冠心病介入治疗并发症的防治

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1、冠心病介入治疗并发症的防治中山大学附属第一医院心内科胡承恒PCI围手术期并发症危险就在欢声笑语中PCI术后并发症1。出血性并发症2。栓塞性并发症3。造影剂并发症4。拔管综合征5。感染性并发症出血性并发症-最常见的并发症穿刺部位出血与血肿假性动脉瘤动脉穿孔动-静脉瘘腹膜后出血假性动脉瘤定义：血肿与动脉相通，血流收缩期从动脉流入血肿腔内，舒张期流回动脉内；因瘤壁无动脉壁组织、故称为假性动脉瘤。诊断：触到搏动性肿块听诊有血管杂音可诊断超声多普勒可确诊股动脉A-V瘘穿刺致动、静脉损伤，之间形成瘘道，血液从动脉内流入静脉，不断增大多在数天内出现，穿刺部位听到连续性

2、杂音，超声多普勒可看到动、静脉间有血流交通的通道引起PCI术后出血的危险因素-操作原因反复穿刺引起局部渗血/动静脉损伤；穿刺口过高-在腹股沟韧带以上-致压迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；延迟拔除鞘管者拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管后病人过早下床活动；不同血管径路对出血事件的影响-股动脉径路不同血管径路对出血事件的影响-桡动脉径路不同血管径路对出血事件的影响****穿刺部位*P<0.04#不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F/2.2%vs7F/3.5%(P<0.01)出血使红细胞压积下降的后果A.Bartholomew,etal.(ACC,200

3、5)%预防高危病人的预处理规范正确的穿刺严格使用肝素适时拔除鞘管：(ACT<175sec)有效压迫止血腹膜后出血穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、PCI术后血色素降低、红细胞压积降低>5%；腹部CT和超声波有助于确诊可尝试超声指引下压迫止血，但较困难停用抗凝药物输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测内科治疗无效、应及时外科修补止血/介入治疗冠脉破裂、穿孔原因CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢球囊、支

4、架、旋磨头和DCA等器械过大穿孔CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂导管、电极损伤表现造影剂渗入心肌造影剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降对升压药物无反映心率增加心包填塞不少见，0.5-1%原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔表现：进行性低血压，多巴胺不能维持超声Doppler：心包积液治疗：穿刺或手术切开引流预防：操作轻柔，技术熟练，贵在早发现紧急处理球囊封堵植入带膜支架扩容、升压心包穿刺引流心包切开引流术预防非CTO病变，首选软钢丝；硬钢丝避免去远端末梢CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢，并随时看住钢丝远端扩

5、张CTO病变时，应确认在真腔内球囊等器械避免选择过大主要并发症冠脉夹层冠脉血栓冠脉痉挛MICABG死亡1-5%0-4%0-1%急性闭塞2.0-8.3%冠脉夹层原因技术因素：引导管损伤(Amplatz)，RCA多，易急闭(损伤)硬钢丝损伤，或进假腔，易急闭球囊过大，损伤病变因素：长病变(易损伤)严重钙化成角≥45°近端明显曲屈严重偏心病变夹层形态分类（NHLBI）与预后夹层类型形态特征急性闭塞率(%)A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留1B冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留3C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留10D螺旋型夹层30E新的持续充盈缺损存在39F远端

6、血流慢，已濒临闭塞69临床表现（夹层濒临闭塞时）严重心绞痛发作，伴ECGST段抬高或压低严重心律失常Vf、心室停搏冠脉近端或起始部闭塞所致严重低血压心血管崩溃（CardiovascularCollapse)紧急处理——对因引导管损伤---送钢丝至真腔，再植入支架引导钢丝损伤---先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架球囊扩张损伤---立即植入支架（首选）长时间球囊低压扩张灌注球囊升压药，如多巴胺等有条件插入IABP除颤、临时起搏器已不用预防避免引导导管损伤，特别是RCA非CTO病变时，避免使用硬钢丝避免球囊过大严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架）成角≥45°

7、病变：长球囊+Flexiable支架严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架）冠脉血栓形成原因：－技术因素：肝素量不足，ACT＜250秒，PTCA致内膜损伤、撕裂；－病变因素：血栓性病变存在，如AMI，UAP的病变。造影表现模糊，不干净（haziness)；充盈缺损；迅速“长大”的充盈缺损。治疗机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）药物溶栓（现已少用）UKtPASK球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂ReoPro等，对血栓性病变有特效术后充分抗凝、抗血小板ASA+波立维+肝素

8、冠脉痉挛原因：引导导管、钢丝的机械刺激PTCA球囊或支架的刺激病变处血管舒缩功能