资源描述：
《医疗保险制度的国际比较》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、医疗保险制度的国际比较 篇一：医疗保险国际比较 二、医疗保险费用控制国际比较研究 （一）国内外医疗保险费用控制机制分析 1．从供方角度分析 在医疗服务过程中,供方即医疗机构和医生,是医疗保险费用支出的源头,对供方的医疗费用控制机制主要通过公共管制和内部激励来完成。公共管制是政府、保险机构采取措施来保障医疗保险基金收支平衡,抑制医疗费用增长,主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构费用的审核和监督等；内部激励主要是医保部门采取一定的方式来引导医疗机构提高效率,控制成本,主要通过医疗保险费用的支付方式,比如现行的支付方式
2、可以分为预付制和后付制,主要有按服务项目收费、工资制、总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、以资源为基础的相对价值标准制等。 2.从需方角度分析 需方医疗保险费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和对偿付方式的管理来实现的。监督约束主要是包括对治疗前、治疗过程中和治疗结束后的监督。在偿付方式上,结合医疗保险的实践经验,现在各个国家都采取各种各样费用分担的办法来取代全额偿付,避免医疗资源过度使用,主要有以下几种办法:起付线、封顶线、按比例分担和混合支付。 （二）典型国家的医疗保险费用控制经验 医疗费用是
3、人们维护和增进健康资本的必要投入,适当的医疗费用有利于国民健康水平的提高。然而,医疗费用过高或增长过快,超出经济社会发展水平或人们的支付能力时,医疗费用问题就会上升为一个社会问题、政治焦点。如何控制医疗保险费用，需要借鉴国际经验，同时结合自身国情，这样才能更好地探索出适合中国医疗保险费用控制的方法。 1.美国 美国是所有工业化国家中唯一没有实行全民医疗保险的国家。美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。近30年来，美国医疗保健费用的急剧上升，医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。主要有以下三个原因：
4、人口老龄化的加速；医疗诊断和治疗的复杂化。尽管如此，美国医疗保险制度的一些成功经验仍是值得我们借鉴的。 （1）把握宏观层面并结合微观层面。 有效利用立法手段，促进医疗费用控制，如颁布《健康维护者组织法案》；政府还通过医疗设备需求制度、专业标准审核制度，设立技术评估办公室及通过《医疗设备修正案》等以控制医疗设备费用。并且，美国全面推出综合性的“管理保健”概念，其主要形式包括健康维持组织，优先提供者组织，用以控制医疗费用。 在微观层面，改革付费方式，即用预付费保险模式(PPS)代替原先由医生和医院掌握主动权的按服务收费(F
5、FS)的后付费制度，便于敦促医疗保健提供者遏制费用,降低医患合谋的道德风险；改变费用补偿方式，即按病种付费(DRG)进行费用补偿,将相关病种分类,确定医保付费的额度,超出不予补偿,从而约束医疗供方；改变组织形式，即将医疗保险和医疗提供者直接联系与合并成统一体。 （2）形成了比较严格的医疗费用监控机制 美国建立了一系列评估医疗资源是否合理使用的评价标准，对医疗费用的偿付标准规定十分严格，因此对医院行为有较强的的制约力度。此外，还通过建立法律保障并强制性设立了独立于医保组织和医院之外的医生同行评议机构PROs和监控部门UR，
6、使用统一的标准来评价病人入院的合理性，对医院行为进行监督评议，一旦发现有违规情况发生，医保机构有权向医疗机构减付或者拒付病人的医疗费用。由于住院费用极其昂贵，为控制医疗费用，减少病人的住院时间，医疗机构要求病人在急性病进入恢复期后，转到费用相对低廉的护理院或者家庭护理中心，或直接在医生诊所随诊。 除此之外，美国引入适度的、有管理的市场竞争,利用市场机制和相关举措提高医疗保健提供的效率。遏止医患合谋、道德风险、供方诱导,控制医疗费用上涨。 2.德国 德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家,在这一方面做了大量的改革
7、和探索,对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。 (1)建立了比较完善的医疗保险法律体系 德国建立了比较完善的医疗保险法律体系，以立法保证医疗保险的顺利实施。纵观德国医疗保险制度,无论从历史纵向还是某一时期横向发展的角度看,无不始终提倡并强化法律的规范和保障作用。从1883年德国制定的疾病保险法至今，德国还制订了如农民医疗保险，矿工医疗保险法及卫生保健法等一系列有关医疗卫生改革和费用控制的法案，对医疗保险费用控制起到了积极作用。 (2)门诊和住院采取不同的支付方式 XX年之前，德国是将门诊与住院服务严格区
8、别开来的，因而医疗保险也被截然分成两个独立的支付体系。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险基金不予支付。住院医疗采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付的费用、特殊酬金(不安装起搏器)、病例承包补贴三个部分，超过总额
