科室病历管理制度

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1、科室病历管理制度　　篇一：科室病历管理制度　　科室病历文书管理制度（补充）　　一．目标:　　1.按照《病历书写基本规范》要求，达到”客观、真实、准确、及时、完整、规范”。　　2．３日归档率〉90%，７日归档率达到100%。甲级病历率〉90%。　　二．各岗位职责　　1.质控员：设病历质量控制管理员一名。　　职责（1）医护之间协调。　　（2）督促主管医师及时完成出院病历书写。　　（3）出院病历的收集、审核，送主任审签。　　(4)休班时主班负责。　　2.值班护士：审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与质控员或责任医师

2、联系。　　3.主管医师：医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。　　及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上　　级主治医师审签。　　出院病历当日或次日完成并送签。出院后第4～5天　　完成的不超过3份。　　特殊情况应委托他人代为负责　　4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。　　三．绩效考核　　1.质控小组每周一、周五下午3点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。　　对发现的问题记入《病历质量检查记录本》，周二科室周会通报。　　2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分，

3、并当月兑现。　　打印医嘱不及时（每次５分）　　出院后第4～5天完成的超过3份（每份５分）７日未归档（责任人5%）　　返修，医嘱错误,护理审核发现错误。（责任人5%）　　篇二：XX医院病历管理制度　　金台医院病历管理制度　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（XX年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：　　一、病历保存管理　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。　　2、患者离院后，病历由病案室负

4、责集中统一保管。　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。　　二、病历书写　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、

5、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、

6、辅助检查报告单、医学影像检查资料。　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。　　三、病历归档管理　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控

7、检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订　　病历，并按号排列后上架存档。　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，

8、并做登记记录。　　四、病历查阅管理　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借