慢性咳嗽jiangyi王立波课件

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1、儿童慢性咳嗽与处理复旦大学附属儿科医院呼吸科王立波一.定义1.急性病毒性上呼吸道感染：50％10天后咳嗽停止90％25天左右咳嗽停止10％在3－4周仍有咳嗽2.急性咳嗽2-3周后仍然进行性加重者，需要进一步检查急性咳嗽(acutecough)时间短于3周迁延性咳嗽(prolongedacutecough)时间介于3－8周1.可能与病毒或百日咳感染有关：鼻病毒(32%),百日咳杆菌(17%)和呼吸道合胞病毒(11%)是迁移性咳嗽患儿最常检测到的病原；其它病原还包括支原体、衣原体和腺病毒2.随访咳嗽的发展趋势决定是否需要进一步检查慢性咳嗽(chronicc

2、ough)时间超过8周上呼吸道咳嗽综合症(UACS)慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、增殖体肥大反复肺吸入性疾病胃食道反流病(GERD)、会厌功能障碍支气管源性疾病哮喘综合征、感染后持续咳嗽心因性或习惯性咳嗽二.咳嗽感受器与部位三.儿童慢性咳嗽的常见原因<一>哮喘综合征常见的支气管源性疾病是儿童慢性咳嗽的第一大原因支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)1.支气管哮喘慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重特应性家族史对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效2.咳嗽变异性哮喘慢性气道炎症，气道高

3、反应，肺功能大多正常；中央气道慢性炎症和支气管反应增高平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器以咳嗽为主，偶尔有喘息发作以夜间和清晨为重糖皮质激素，抗白三烯药物，支气管扩张药有效3.嗜酸细胞性支气管炎仅有咳嗽，无喘息发作有慢性气道炎症，诱导痰液嗜酸细胞>2.5％，BAL>1%无气道高反应和肺功能异常过敏原检查阴性，但ECP明显增高对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效支气管扩张药无效诊断PEF变异率气道高反应痰液嗜酸粒细胞哮喘CVAXNAEBXX哮喘综合症的临床特征支气管舒张试验支气管激发试验CHEST2005;128:2427–2434CHEST20

4、05;128:2427–2434诱导痰或BAL嗜酸细胞计数3％NaCl诱导痰液嗜酸细胞>2.5~5%支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞>1%血过敏原和ECP检查呼出气NO测定<二>持续感染或感染后咳嗽重要特点在咳嗽初期有明确的感染表现常见感染类型：呼吸道病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒非典型病原：支原体、衣原体百日咳或类百日咳：百日咳或类百日咳杆菌迁延性细菌性支气管炎结核感染可能机制病原不能及时清除，气道持续感染，如结核感染降低气道粘膜感觉神经受体阈值，如RSV、百日咳等诱导病原特异性IgE形成，如RSV等多见2岁以下婴幼儿以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘

5、息发作多持续3－8周，但对于早产儿、小于3个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效1.呼吸道合胞病毒感染2.迁延性细菌性支气管炎Protracted(Persistent)bacterialbronchitis（PBB）Chronicsuppurativelungdisease（CDLD）Bronchietasis有一慢性湿性咳嗽的病史支气管肺泡灌洗液培养(菌落数大于105cfu/ml),经2周以上的敏感抗生素治疗有效GregJ.Seymour.Chest2006;129;1132GregJ

6、.Seymour.Chest2006;129;1132高危因素纤毛粘液系统缺陷或受损原发或继发纤毛不动综合症肺囊性纤维病气管、支气管软化原发或继发性免疫缺陷反复肺吸入常见病原菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌电镜下的粘液纤毛清除系统JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.呼吸道第一道防线——粘液纤毛清除防御系统——3.儿童百日咳DPT免疫儿童2-3岁抗体水平达到高峰，随后逐渐降低，12-13岁以后已处于较低水平。咳嗽持续超过2周，以往无哮喘及慢性咳嗽史患儿应考虑百日咳病可能接种DPT的百日咳患儿，咳嗽没有特征性表现，持续时间较短<

7、三>上呼吸道咳嗽综合症是儿童慢性咳嗽常见原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉长期分泌物刺激导致鼻咽喉部神经敏感度增加(咽喉反射亢进)引起UACS的原因有：慢性鼻炎过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻窦炎增殖体肥大喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作有咽后壁分泌物流动感咽后壁可见粘液样分泌物咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡)一代抗组胺药物/鼻减充药物有效临床表现<四>反复肺吸入性疾病胃食道反流酸性反流非酸性反流气管食管瘘吞咽协调障碍反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入气管或支气管肺胃食道反流

8、吞咽协调障碍多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿上呼吸道