广西重大科技创新基地申报书（医学中心类）doc

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1、附件3广西重大科技创新基地申报书（医学中心类）中心名称：申报领域：依托单位：通讯地址：邮政编码：联系人：电话：传真：电子信箱：填报日期：年月日广西壮族自治区科学技术厅编制2017年-17-填写说明一、“中心名称”应与现有广西临床医学研究中心名称相同，“依托单位”是指中心所在行政隶属单位。二、依托单位应组织重大基地人员如实、详细填写有关内容，并指定专人进行审核。使用小四号仿宋体填写。三、“入选人才计划名称”应填写省部级及以上人才计划。四、表中列出的国家科学技术奖，依托单位和固定人员在完成单位和获奖人员中均排名前三位；省部级科学技术奖，依托单位和

2、固定人员在完成单位和获奖人员中均排名第一位。五、申报书填报的各项内容须是近5年内（基准时间：2013年1月1日到2017年12月31日）的完成的工作及数据。六、报告中表格须完整填写，内容不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”；表格中内容空间如果不够，可以自行扩充。七、相关内容应覆盖各项提示要点，逻辑清晰、论述充分，必要时提供具体的数据、事例等支撑，避免内容空洞；用词客观、具体、准确，避免夸大和虚化。八、附件须包括中心情况一览表、证明材料复印件，请分别单独装订。证明材料复印件要求：（一）依托单位人事处出具的证明材料，证明附表一中所列情况属实

3、，且所统计固定人员为依托单位全职聘用人员。（二）依托单位科研管理部门出具的证明材料，证明附表二至表十所列情况属实。-17-（三）附表三、表四所列代表性重大科研项目的立项通知或任务书复印件。（四）所有科技成果奖获奖证书复印件（五）附表六所列代表性论文首页复印件和著作封面和版权页复印件。（六）附表七所列代表性专利授权证书复印件。（七）附表八所列基层医生培训清单的证明材料（八）附表九所列样本库或资源库等证明材料。九、中心情况一览表及相关证明材料应与申报书中提到的相关内容保持一致、对应。证明材料应充分体现中心及固定人员发挥的作用，否则无效。十、申报书

4、、中心情况一览表和证明材料采用A4纸双面打印，并分别装订成册。排版清新整洁，合理分段表达；证明材料应添加内容目录，以便查阅翻看。十一、重大基地主任、依托单位意见和签章完整，签章与基本信息表内容一致。-17-基地信息简表中心名称所属专业领域已布局□未布局□申报专业具有国家药物临床试验机构资格或医疗器械临床试验机构备案是□否□依托临床医学中心/实验室/工程（技术）研究中心1、认定部门2、3、中心主任姓名出生日期职称职务学科专长最后学位入选人才计划名称主要学术兼职电话电子邮箱学术委员会主任姓名出生日期职称职务学科专长最后学位入选人才计划名称主要学术

5、兼职电话电子邮箱中心联系人姓名职务职称电话传真电子邮件地址近五年承担项目情况国家级省部级近五年依托单位投入建设经费（万元）数量（项）实到经费（万元）数量（项）实到经费（万元）2013年2014年2015年2016年2017年合计-17-近五年研究成果获奖（项）国家级省部级其它特等一等二等特等一等二等三等论文（篇）外文刊物中文刊物授权发明专利（项）国内国外举办学术会议（项）国家级省级市级备注科研队伍情况职称固定人员（人）流动人员（人）研究人员技术人员管理人员正高副高中级其他合计博士学位人才培养情况近五年入选人才计划情况博士后博士生硕士生在读或在

6、站（人）近五年已毕业或出站（人）基本条件仪器设备总值（万元）科研用房面积（平方米）内部管理规章制度名称制定时间-17-一、概述（限1000字）二、中心建设方案1.分阶段的建设目标及考核指标（分别列出第一阶段3年建设期目标和第二阶段5年建设期的目标）。2.体系建设整体构想及第一阶段年度工作计划（广西临床医学研究中心及网络的组织构架、主要单位和任务分工；对广西临床医学研究中心及网络的管理制度及运行机制的考虑，包括资源整合方式和协同研究模式等）-17-三、研究工作方案1.分阶段的研究目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）2.任务分解：突出临床实际

7、需求，研究提出广西临床医学研究中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案。四、普及推广方案1.分阶段的推广目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）。2.具体实施方案。中心主任意见签名：年月日依托单位意见签名/盖章：年月日-17-基地情况一览表附件一：固定人员概况附件二：学术委员会成员概况附件三：承担国家级及自治区级科研项目概况（2013-2017）附件四：承担多中心临床研究概况（2013-2017）附件五：国家级及省部级科技成果获奖概况（2013-2017）附件六：发表论著概况（2013-2017）附件七：专利申请与

8、授权清单（2013-2017）附件八：基层医生培训清单（2013-2017）附件九：已建立样本库、资源库情况附件十：资金预算附件十一：承诺书附件十二：单位意见-17