2015年度护理不良事件分析

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1、2015年度护理不良事件分析江苏省医院医疗不良事件管理指南医疗不良事件的概念：指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允许之外的行为与后果。如何分级？依据：患者损伤的程度分为四级Ⅰ级在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造成患者死亡或永久性功能丧失Ⅱ级造成患者机体与功能损害Ⅲ级给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或有轻微损害但不需处理可完全康复Ⅳ级及时发现差错被纠正，没有形成事实医疗不良事件的组织管理医疗不良事件实行院科二级管理。院级由质量管理部门负责，科室由科主任/护士长负责。院级质量管理部门即护理部，组织协调相关部门开展工作。主

2、要职责是制定医疗不良事件上报的标准及流程；受理医疗不良事件的上报；综合分析医疗不良事件发生的状况和规律，提出质量改进的建议。临床科室主要承担教育与监督医务人员按时如实上报医疗不良事件，同时及时处置医疗不良事件，适时改进医疗质量管理。医疗不良事件的报告时间地点患者情况损害程度处理情况有无纠纷等等报告时间Ⅰ、Ⅱ级不良事件要及时电话向护理部报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件24小时内报告48小时内均需填报《医疗不良事件报告表》护理部接到如发生Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件要及时向院领导报告。报告机制建立主动明确义务建立制度并严格考核考核结果与医务人员

3、的评价及利益、待遇挂钩对主动报告的除适用有关法规外，均应免于处罚对隐瞒不报的一次性扣除当事人100元绩效扬州市第二人民医院护理不良事件上报表.doc扬州市第二人民医院护理不良事件流程图.doc上报的护理不良事件：75件导管滑脱16件；基础事件（跌倒/坠床、输液反应）28件；方法/技术错误事件2件；压疮8件（其中难免压疮5件）；非预测性事件3件；治疗错误/不认真核对事件10件；其他5件。不良事件分级Ⅱ级不良事件1件Ⅲ级不良事件63件Ⅳ级不良事件11件。表12015年度护理不良事件汇总表类型月份导管滑脱基础事件跌倒/坠床输液

4、反应方法/技术错误事件压疮非预测事件治疗错误/不认真核对其他不良事件分级合计ⅠⅡⅢⅣ102000020040422200021004373161002000821042400102008195330014000921161200100004047000001000101812010000040491101002003251002110000130411320401100101111222155合计162828310801631175导管滑脱四病区：留置针1起六病区：胃管5起、尿管3起、深静脉管1起、七病区：胃管5起血液净

5、化：透析管1起原因分析及整改患者、家属不合作病人有精神症状护士宣教不力管道滑脱很大一部分原因是由于护士放纵家属，对家属的宣教欠缺，导致约束具松开，病人自行拔除管道。重点要注意：严格按照核心制度工作，做好二次固定，病房巡视，病情的观察。基础事件（跌倒/坠床输液反应）四病区：2起五病区：9起六病区：9起七病区：8起原因分析及整改住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因素）我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部分都是老年家属，存在风险护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识及能力护理管理者的督查指导同时护士的宣教及安

6、全措施的检查落实存在缺陷，需加强十大安全目标的学习及落实方法/技术错误事件五病区：1氧气雾化吸入的操作规程错误七病区：1约束意外原因分析及整改护士主动学习的意识、对有疑问的事件不能多思、多问；不能主动去寻根溯源，法律意识薄弱。科室带教老师对科室成员加强培训，做到重点时间、重点人员的关注。护士长也要加强督查，结合临床工作，有侧重点开展护士操作技能培训。护理部加强带教老师培训和考核，做好临床护士的操作技能抽查。压疮五病区：4（院内3李文亮、邵翠英、颜宝国；1例为难免无名氏）六病区：2（属于难免杨志白、蒋开英）七病区：2（院外

7、合并院内难免1赵兴堂；院内发生1周择元）原因分析及整改长期住院的病人，由于机体的极度消瘦，即使措施到位，也难免会发生。但是对于一些由于护士的评估不充分、措施不及时、家属的指导不力、护士长的督查不力而发生需要每一个人深思，如何更好地落实病人的安全管理非预测性事件四病区：2病人走失五病区：病人外出不归主要是一些救助站病人，同时对一些老年住院患者要家属留陪，同时做好环境的宣教，腕带的建立。治疗错误/不认真核对四病区：1静脉采血；1静脉输液错误；1药物过期六病区：1胰岛素剂量不对七病区：5用药错误（未加1、口服药2（发错人及发错

8、时间）、静脉用人员错误1、皮试1）血液净化：1血液滤过抗凝剂未用原因分析及整改严格遵守各项规章制度。严格三查七对制度的落实。对年轻护士加强培训、考核。加强责任心培养，加强法律法规的学习，提高自己的法制意识。注重平时科室药品、质量管理其他五病区：1病人抓破皮肤七病区：1烫伤血液净化：3针滑脱；1出血；2渗血；护理不良事