动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南

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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治美国AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》（2012版）中国卫计委脑卒中防治工程委员会《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》（2016版）蛛网膜下腔出血SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。约占脑卒中的10%左右。一、病因1、颅内动脉瘤最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。2、血管畸形约占10%，其中AVM占80%。3、其他如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。此外，约10%病因不明。二、颅内动脉瘤病因：尚不明确！动脉

2、壁先天缺陷学说动脉壁后天退变学说病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失分类：按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。按大小：小型ø＜5mm、中型ø5～10mm、大型ø11～25mm、巨大型ø＞25mm三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式前交通动脉瘤后交通动脉瘤约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。C

3、T显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者,仍可发展为继发性缺血,再出血的危险性为10%。注意点中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。一、流行病学与转归年发病率范围为2-16/10万；发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄≥50岁；美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%-43%，日本为27%。12%-15%患者在入院前死亡；ISAT显示：aSAH发病后1年，12%的患者存在明显的生活受限（mRS评分3分

4、），6.5%的患者存在功能依赖（mRS评分4-5分）。多项研究结果证实：aSAH普遍存在智力损害。预后不良的预测因素：临床表现的严重程度；高龄；发病前合并严重的内科疾病；CT扫描显示全脑水肿；脑室出血和脑实质出血；有症状血管痉挛；迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）；高血糖；发热；贫血及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症推荐：1、应使用最简单有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分级量表）快速确定aSAH患者的基线临床严重程度，因为它是aSAH转归的最有效的预测因素（Ⅰ类，B级）；2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此

5、，推荐疑似aSAH的患者进行紧急评估和治疗（Ⅰ类，B级）；3、建议对出院后的aSAH患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面评价(Ⅱa类，B级)。Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态二、危险因素和预防aSAH的行为危险因素：高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药（如可卡因）的应用。2009版之后最新研究结果：1、前循环动脉瘤在55岁以下的患者中更容

6、易破裂；2、与仅存在其中一种危险因素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小；3、最近1个月内的重大生活事件，如经济或法律问题可能增高aSAH风险；4、直径＞7mm是动脉瘤破裂的危险因素；5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可能更具成本效益，并可降低残疾率和病死率。推荐：1、应对高血压进行治疗，这类治疗可降低aSAH风险（Ⅰ类，B级）；2、应避免吸烟和酗酒，以降低aSAH风险（

7、Ⅰ类，B级）；3、食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH风险（Ⅱb类，B级）（新推荐）；4、在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特征（Ⅱb类，B级）（新推荐）；5、对有aSAH家族史（至少1名一级亲属）和（或）既往的aSAH史的患者进行无创性筛查评估新发动脉瘤或已治疗动脉瘤是否复发是合理的，但这种筛查的风险和效益尚需进一步研究（Ⅱb类，B级）；6、在动脉瘤修补后，通常推荐立即进行脑血管成像以识别可能性需要治疗的动脉残留或复发（Ⅰ类，B级）（新推荐）；三、临床表现清醒状态下发病的患

8、者的标志性主诉是“一生中最剧烈的头痛”，约80%的患者会提供这一病史。头痛突然出现并立即达到最严重程度（雷击样）。aSAH引起的头痛类型存在很大差异，常常被误诊或延误诊断。误诊会使1年时的死亡率或残疾率增高