抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗2009进展

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1、ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗---2009进展西安交通大学医学院第一附属医院心内科袁祖贻急性ST段抬高心梗治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.时间就是心肌！时间就是生命！SymptomRecognitionCalltoMedicalSystemEDCathL

2、abPreHospitalDelayinInitiationofReperfusionTherapyIncreasingLossofMyocytesTreatmentDelayedisTreatmentDenied溶栓治疗？直接PCI？STEMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天

3、与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)评估STEMI再灌注方式—ACC/AHA2007STEMIGuidelines症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间Circulation2007August10;114:671-719步骤1：评估时间和危险性评估STEMI再灌注方式—ACC/AHA2007STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低出血与卒中。Circula

4、tion2007August10;114:671-7193～12小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。Circulation2007August10;114:671-719直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究）PCILytics7%7%5%9%总死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风Hemorrhag

5、icCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeleyetal，Lancet2003;361:13-20ACC/AHA2007&ESC2008指南:直接PCI应用于急性ST段抬高心梗ClassI一般考虑发病12小时之内患者就诊到球囊开通血管时间<90min术者PCI手术量>75例/年导管室手术量>200例/年，直接PCI>36例/年有胸外科支持Circulation2007August10;114:671-719ClassI症状发作时间<3小时，预计：就诊-球囊开通血管时间（D-N）减去就诊-开始溶栓时间

6、(D-B)<1小时,直接PCI更好>1小时,溶栓疗法更好症状发作时间>3小时，直接PCI更好Circulation2007August10;114:671-719STEMI：直接PCI治疗四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗、再发心梗心力衰竭老年人>70岁溶栓治疗是否已经过时？各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接

7、受溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).“时间就是心肌”--时间与死亡率关系（NRMI-2研究）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI2:PrimaryPCIdoor-to-balloontimevsmortalityn=2,2305,734Door-to-balloontime(minutes)6,6164,4612,6275,4120-6061-9091-120121-150150-180〉180Mortality(%)不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。不具备24h急诊PCI治疗条件也不

8、具备迅速转运条件的医院。具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于