肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治王芳

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1、从指南谈肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治王芳北仑区人民医院感染科内容基本概念EVB的机制EVB的一级预防控制活动性急性出血EVB的二级预防（一）基本概念门脉高压症：是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegealvaricealbleeding,EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。肝硬化EVB的治疗目的控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对

2、再出血改善肝脏贮备功能食管胃静脉曲张出血的诊断与评估12-24小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。非侵入性评估方法：Child-Pugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等腹部彩超及超声内镜检查螺旋CT及门静脉血管成像磁共振血管成像肝脏弹性检测肝静脉压力梯度(HVPG)（二）食管胃静脉曲张发病机制门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1预防首次出血Step2Step3控制急性活动性出血防治再出血指南推荐意见：1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金

3、标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。2.B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B1）。指南推荐意见：3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）。4.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

4、（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。预防中等-大的曲张静脉破裂出血。防止并发症发生。指南推荐意见：5.非选择性β受体阻滞剂：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性β受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。6.不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B1）。指南推荐意见：7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐

5、增至最大耐受剂量，应长期使用。8.应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降>20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min（A1）。普萘洛尔的细节：禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期。副作用：头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。指南推荐意见：9.D1.0：择

6、期EVL，或每半年一次内镜检查（B1）。10.D1.5-2.0：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C2）。11.D>2.0/Rfl，3个月内进行治疗（C2）。12.不推荐EVL用于一级预防（B1）。不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。初级预防曲张静脉首次出血临床原则（四）急性EVB—最初评估与及时确诊曲张静脉出血病史与体征—病因线索出血严重程度评估---血流动力学是否稳定出血病因的确

7、诊---急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在（四）急性EVB—治疗方案一般治疗：卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路药物治疗：液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输血血管活性药物：生长抑素/奥曲肽抗利尿激素/特利加压素抗生素（三代头孢/+喹诺酮）PPI内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血外科手术（TIPS）出血量的估计轻度<500ml;中度500－1000ml;重度>1000ml1、每日出血量＞5~10ml，隐血试验阳性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃内积血250~300ml以上可引起呕血4、一次出血

8、量＜400ml，一般无全