口服抗凝治疗的处理

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1、口服抗凝剂的治疗原则和处理该资料由JackAnsell博士、JackHirsh博士、NanetteK.Wenger博士为美国心脏病学会临床心脏病学委员会、研究生教育委员会准备由药事委员会教育管理处提供支持幻灯片内容于1999年10月准备完毕，随后将在美国心脏病学会网站上公布修改后的幻灯片。网址是(www.americanheart.org)由美国心脏病学会动脉粥样硬化、血栓、血管生物学委员会的抗凝论坛认可凝血瀑布凝血酶2维生素K合成有功能的凝血因子VIIIXXII维生素K依赖性凝血因子维生素K作用机制凝血酶原凝血酶原前体谷胺酸梭基谷胺酸还原的氧化的华法令合成无功能的凝血因子对抗维生素K

2、华法令作用机制维生素KVIIIXXII华法令作用机制羧化酶魏尔萧三联征高凝状态内皮损伤循环淤滞抗血栓药物的作用机制抗凝剂:阻止血栓形成和生长抗血小板药物:干扰血小板活动溶栓药:溶解已经生成的血栓华法令:适应症预防和/或治疗:静脉血栓及其生长肺栓塞由房颤和心脏瓣膜置换术引起的栓塞并发症心肌梗塞之后,为降低死亡危险、再梗塞、以及血栓栓塞性事件诸如卒中或其他部位栓塞预防和治疗心脏栓塞华法令:主要副作用—出血可以影响出血危险的因素:Intensity抗凝剂强度伴随出现的异常临床现象同时使用的其他药物治疗措施的Qualityofmanagement对于老年人合并出血要有特殊考虑常规剂量下，随着年龄

3、增长，出血敏感性增加并发症药物间相互作用增加?除外上述因素，老年人出血危险也是增高的华法令的平均每日剂量(mg)病人年龄<5050–5960–6970–79>80Gurwitz,etal,19926.45.14.23.6ND(n=530例病人)James,etal,19926.15.34.33.93.5(n=2,305例病人)年龄增加，对华法令的反应增加GurwitzJH,etal.AnnIntMed1992;116(11):901-904.JamesAH,etal.JClinPath1992;45:704-706.老年人应用华法令的剂量ProthrombinTime(PT)一直以来,凝

4、血酶原时间是一个最为信赖和“可靠”的临床试验。但是:对维生素K依赖性凝血因子降低敏感性各不相同的促凝血酶原激酶试剂（thromboplastinreagents）不断增长。抗凝治疗所谓“正确强度”的概念已经显著改变（低强度）由于INR的使用提出（adressed）了许多问题。JClinPath1985;38:133-134;WHOTechRepSer.#687983.INR:国际标准化比值是对不同敏感性的促凝血酶原激酶试剂的凝血酶原时间比值的数学纠正需要依赖“参考性”促凝血酶原激酶，须已知其对口服抗凝药抗血栓效果的敏感性。如果应用参考促凝血酶原激酶，INR就是凝血酶原时间比值有利于不同实

5、验室结果之间比较和凝血酶原时间标准化()病人的PT平均正常PTINR=ISIINR=InternationalNormalizedRatio国际标准化比值ISI=InternationalSensitivityIndex国际敏感指数INR方程平均正常(Seconds)PT比值ISIINR1212131114.51.31.51.62.22.6ABCDE病人血样病人的PT(Seconds)1618212438促凝血酶原激酶试剂不同的凝血酶原激酶如何影响PT比值和INR平均正常(Seconds)PT比值ISIINR1212131114.51.31.51.62.22.63.22.42.01.21

6、.02.62.62.62.62.6ABCDE病人血样病人PT(Seconds)1618212438促凝血酶原激酶试剂不同的凝血酶原激酶如何影响PT比值和INRAdaptedfrom:PollerL.ThrombHaemostvol60,1988.PT比值和INR的关系凝血酶原时间比值方程INR存在的问题缺陷在诱导阶段不可靠对于ISI高的促凝血酶原激酶，其精确性丧失不同试验员，使用ISI可能不正确如果未应用适当的平均正常血浆值计算PT比值，则算得的INR值就不正确解决低ISI值时应用促凝血酶原激酶试剂（小于1.5）低ISI值时应用促凝血酶原激酶试剂低ISI值时应用凝血活酶并用已知INR值的

7、血浆校准剂对于每一批凝血酶，要应用从正常血浆样本得来的“平均正常”PT值*HarrisonL,etal.AnnInternMed1997;126:133-136.华发令:有关应用剂量根据病人的反应选择个体化剂量（根据INR判断）应用并未推荐的大剂量可能增加出血并发症并不能提供更快的保护作用建议对老年人/虚弱病人/肝脏疾病/营养不良病人使用低初始剂量日剂量负荷量及随后的维持量日剂量仅用维持量日剂量日剂量仅用维持量负荷量及随后的维持量从