耳鼻喉尹万忠精品课

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1、吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科尹万忠鼻咽癌前言鼻咽癌为我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，尤以广东、广西、湖南、福建等省发病率高。男性发病率约为女性的2-3倍，40-50岁高发。病因遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。研究发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。EB病毒：目前EB病毒的研究成为探索鼻咽癌病因学的重要方面。环境因素：鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高。病　　理鼻咽癌98%属低分化鳞癌.高分化鳞癌，腺癌，泡状核细胞癌等较少见。临床表现

2、鼻部症状：早期涕中带血。瘤体增大引起鼻塞。耳部症状：发生于咽隐窝者，早期可压迫堵塞咽鼓管口，引起耳鸣、听力下降，易误诊为分泌性中耳炎颈淋巴结肿大：常见。以颈部淋巴结肿大为首发症状者占６０％。临床表现脑神经症状：常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而侵犯Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经，出现头痛、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂等症状。肿瘤侵犯或由转移淋巴结压迫Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经可出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。远处转移：晚期可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。检　　查后鼻镜检查：鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结状或

3、肉芽肿样隆起，表面粗糙不平。颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。检　　查纤维鼻咽镜或鼻内镜检查可发现早期微小病变EB病毒血清学检查鼻咽癌诊断的辅助指标影像学检查CT及MRI可显示鼻咽癌向周边结构及咽旁间隙浸润情况检查纤维鼻咽镜检查检查颈部检查检查CT检查诊断详细询问病史症状观察：回缩鼻涕带血、单侧鼻塞、耳部症状、头痛、复视等。诊断体格检查颈上深淋巴结肿大，应警惕鼻咽癌的可能性。影像学检查局部活检鼻咽癌的解剖解剖划分：后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。侧壁：包括咽隐窝。下壁：由软腭

4、的上表面组成。鼻咽癌的TNM分期TNM临床分类T－原发肿瘤N－区域淋巴结转移M－远处转移。治疗放射治疗为首选手术适应证放疗3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可采用光辐射治疗或手术。放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除残灶。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征概念阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）一般是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暂停低通气指数（AHI）（即每小时呼吸暂停的次数和低通

5、气次数）大于5。概念除阻塞性睡眠暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。后二者均有不同成度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗死等。由于产生OSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，病人往往首先就诊耳鼻咽喉科。病　因上呼吸道狭窄或阻塞1.鼻腔及鼻咽部狭窄2.口咽腔狭窄3.喉咽及喉腔狭窄4.上、下颌骨发育障碍、畸形。病　因肥胖内分泌紊乱老年期组织松弛病因上呼吸道狭窄病因上呼吸道狭窄病因肥胖病理生理睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧分压下降，血CO2分压

6、上升，PH下降，发生呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等症状，严重者发生呼吸骤停。病理生理OSAHS发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加。肺循环和体循环压力上升，肺动脉压升高使右心负担加重，全身动脉压升高，又加重左心负担，长期心脏负担过重导致心力衰竭。病理生理OSAHS发作导致的低氧血症和高碳酸血症可刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酚胺，使血压升高，心跳加快，甚至出现心率紊乱，如心动过缓、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的脑损害可导致病人智力减退、记忆力下

7、降、性格改变或行为异常等。症　状白天：晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行为怪异等。夜间：不能安静入睡、躁动、多梦、张口呼吸、呼吸暂停、梦游等。长期发作可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭。检查常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查。纤维鼻咽喉镜检查和Müller’s实验检查影像学检查1.颅面侧位×光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置。2.CT和MRT主要观察上气道的结构和形态及周围的组织结构，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。检查多导睡

8、眠描记仪监测：1.口鼻气流2.血氧饱和度3.胸腹呼吸运动4.脑电图、眼动电图5.下颌肌电图检查检查睡眠呼吸暂停综合征病情轻重的分级病情的严重程度时按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次数和最低血氧饱和度来判断:病情严重程度           睡眠呼吸暂停指数      最低血氧饱和度轻度                      5－20次               85％－90％  中度