分娩镇痛中产程的管理

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1、温州医科大学附属二院产科陈洁（陈健）分娩镇痛中产程管理的认识分娩镇痛承担更多责任与风险付出更多的工作时间改理念正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题爱上分娩镇痛，离不开分娩镇痛分娩镇痛（产科麻醉）减少产妇的疼痛和痛苦的；还可以增加产科的安全性。产后大出血抢救5分钟剖宫产与即刻剖宫产没有麻醉医师的产房不是现代产房麻醉医师为我们产科同行“保驾护航”。认识产程产程图第1版产程图第2版产程图发表于2000年，首先将潜伏期排除在外，活跃期起始定在了4cm第3版产程图在上述基础上进一步改进与简化，应用了颜色分区:警戒线左边是绿色，代表正常产程;新兴的电子产程图也逐步进入临床应用产程图质疑原因母体分娩年

2、龄大，体重指数更高，人种差异，新生儿出生体重更重，逐渐增多的前次剖宫产后的分娩人群硬膜外麻醉为主的无痛分娩缩宫素促进产程的干预措施更加常见，诱导临产的引产人群更多产程中胎儿监护手段的提高产程图质疑原因阴道器械助产、会阴切开术的应用比过去减少，产程中的急诊剖宫产高于既往4倍左右很多学者因此提出既往的分娩曲线与产程图已经不再适用，应该重新评价临床试验的研究方法与统计学在这50余年内同样发展迅速，以当前的观点来看，当初在研究设计和统计学方法上存在着一定缺陷。老产程图质疑2008年Lavender等对应用产程图与否对围产结局的影响进行了系统评价，证据发现应用产程图对围产结局并没有改善，评价的作

3、者陈述，基于现有证据，“我们不能推荐产程图作为标准产程管理与保健的一部分常规应用”。WHO认为建议改变目前常规使用的产程图或使用某类产程图都是不可取的，并在2009年不再推荐将产程图作为产程管理的常规工具应用。困惑哪一个更真实描述了现代孕产妇的产程？不能为了降低剖宫产率，而不顾母儿安全？哪一个更具临床指导性，更方便使用？新产程临床使用体会只是大框框，一点不”实用”纠结于1、不知道什么时候进行干预？2、试产到什么时候该去剖宫产3、还画不画产程图4、医疗纠纷有否依据？（8年制3版p76、卫计委住院医师培训p181、5年制8版没）5、剖宫产率降低，母婴结局有否区别临床病例127岁“G1P0孕

4、40周+1天LOA待产”明确，B超提示羊水指数31mm，行OCT试验阴性，宫颈评分5.5分，予行人工破膜术引产。新生儿体重3650g临床病例224岁,G1P0孕39周+1天LOA新生儿体重2970克第一产程20时0分第二产程1时37分第三产程0时8分总产程21时45分临床病例326岁G1P0孕40周+1天LOA先兆临产第一产程22时30分第二产程0时35分第三产程0时15分,总产程23时20分新生儿体重3250克临床病例424岁G1P0孕40周+1天LOA临产第一产程18时30分第二产程3时13分第三产程0时3分,总产程21时46分新生儿体重3260克临床病例519岁诊断“G2P0孕3

5、8周+1天LOA待产羊水偏少，普贝生促宫颈成熟，催产素引产。“活跃期停滞”，剖宫产新生儿体重2530克临床病例624岁G1P0孕40周+3天LOA临产“活跃期停滞”剖宫产新生儿体重3620克积极第一产程处理新老产程混合双打诊断时候使用新产程标准，处理时候却用老产程管理，新形势下灵活使用延迟入院时间分娩镇痛时间个体化潜伏期问题临产时间确定？？？潜伏期延长又如何诊断？？如果宫口开至3cm，时间超过10小时----干预宫口3-6cm之间，时间超过2-4小时----干预干预手段：镇静、镇痛、支持、休息；人工破膜，静滴催产素就是没有剖宫产潜伏期延长—不是剖宫产指征阴道检查了解宫口扩张的程度、先露

6、的高低以及软产道和骨产道-----准确可靠。无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。以往：潜伏期每3～4h,活跃期每2h左右实施一次阴道检查新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征，50％以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h。因此，在宫口扩张6cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数。阴道检查一旦进入活跃期（宫口≥6cm），无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要1～2次的阴道检查。在第一产程中任何时候出现胎心监护异常或脐带先露、疑头盆不称等异常情况时需要及时行阴道检查。人工破膜其目的

7、是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。在推广应用新产程图之前，临床上大多主张宫口≥2～3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓或停滞者实施人工破膜。临床上又会遇到新的困惑,例如什么情况下实施人工破膜、新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准是否是人工破膜的指征,应用新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局等,目前这方面还缺乏大型的随机对照研究的循证数据支持，极需要更多的临床数据来