修改后的急性心肌梗塞后室间隔穿孔

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1、急性心肌梗死后室间隔穿孔（VSR）的治疗北京电力医院心胸血管外科流行病学发生率:心肌再灌注治疗开展以前，1%~3%的急性心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生率不到1%(0.2%~0.34%）发生时间：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生在急性心肌梗死后3-5天。溶栓治疗后提前至急性心肌梗死后的前24小时内。危险因素：高龄、女性，无吸烟史、高血压、广泛心肌梗死及右室心肌梗死。CrenshawBS,etal.GUSTO-Itrial.Circulation2000;101:27病理改变弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，

2、左室壁累及范围更广（26%VS15%）。分型：单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直道，多位于前室间隔。复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，多发生于后室间隔。此外，可能由于心梗范围扩大，在5-11%病例，VSR为多发穿孔。病理改变—分型单纯型复杂型病理改变—其他合并的病理变化渡过急性期的VSR患者，由于心室重塑的原因，35%-68%出现室壁瘤。VSR患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌梗死或功能失调，常伴随二尖瓣返流。大约1/3的VSR伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原因为左室功能障碍及二尖瓣瓣环扩大，在穿

3、孔修补后通常能够缓解。病理生理变化影响心梗后VSR预后的最主要的因素为是否发生心衰。心衰的发生主要与受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。心梗后VSR左向右分流肺循环血流增多、体循环血流减少心脏负荷加重心梗造成心功能损害低心排外周器官二尖瓣返流衰竭诊断临床表现急性心肌梗死新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。再发的胸痛血流动力学的突然恶化。ECG：相应部位急性心肌梗死的表现。胸片：肺血增多心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。冠状动脉造影另一方

4、面，左室和冠脉造影需要花费时间，有可能使病情恶化，对于血流动力学以及受损的患者会加重病情，增加其死亡危险。Blanche等的研究指出，VSR60%以上患者除供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期生存率。因此术前应行冠脉造影检查CBlanche,etal.JThoracCardiovascSurg1992;104:961-5自然病程未经外科干预的VSR患者：25%死于发病后24h内，1周内，有50%死亡，2周内，65%患者死亡,4周内，80%患者死亡，仅有不足7%患者存活超过1年。小的

5、VSR，偶有自行愈合的报道。治疗---指南1.PatientswithSTEMIcomplicatedbythedevelopmentofaVSRshouldbeconsideredforurgentcardiacsurgicalrepair,unlessfurthersupportisconsideredfutilebecauseofthepatient’swishesorcontraindications/unsuitabilityforfurtherinvasivecare.(LevelofEvidence:IB)2.

6、CoronaryarterybypassgraftingshouldbeundertakenatthesametimeasrepairoftheVSR.(LevelofEvidence:IB)Antman,Anbeetal.Circulation110(9):e82-292.2004治疗：（一）手术时机存在不同的观点。包括血流动力学稳定的患者在内的所有VSR患者尽快手术：穿孔部位可能随时扩大，引起血流动力学突然恶化。（指南）适度推迟手术：急症手术是VSR修补手术死亡的独立危险因素，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，难以缝合。G

7、randmougin等在使用IABP后将手术时机延后12天左右，5例VSR手术患者均存活。Grandmougin,etal.InteractCardiovascThoracSurg2005;4:238-41治疗：（二）术前处理术前处理的目标：降低体循环阻力，进而减少左向右的分流，维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注，维持或提高冠状动脉的血流IABP是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗氧量并增加心肌和周围器官的灌注。治疗：（二）术前处理药物治疗：正性肌力药物、利尿药及扩血管药物（硝普钠

8、和硝酸甘油）。扩血管药物在降低左向右分流，增加心输出量的同时，伴随着平均动脉压的下降，减少了冠状动脉的灌注，对于重症患者使用慎重。药物治疗是手术准备过程中的支持治疗。错误观点：在重症患者通过使用药物治疗，希望改善症状推迟急症手术。治疗：（三）手术治疗1956年，Cooley等成功完成了首例