恶性心律失常治疗进展和护理

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1、恶性心律失常的治疗进展和护理市二院内三科梁一昕内容提要恶性心律失常概述快速型恶性心律失常和处理缓慢型恶性心律失常和处理心律失常的药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展恶性心律失常的护理要点恶性心律失常概述心律失常的发生机制冲动形成异常心肌自律性或兴奋性异常冲动传导性异常传导阻滞折返激动触发激动恶性心律失常的概念也称为严重心律失常，是指可能导致心室颤动、猝死或血流动力学障碍的快速型或缓慢型心律失常常见恶性心律失常快速型恶性心律失常室上性心律失常：预激合并房颤室性心律失常：室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动缓慢型恶性心律失常病态窦房结综合征房室传导阻滞：二度Ⅱ型房室传导阻滞高度

2、房室传导阻滞三度房室传导阻滞快速型恶性心律失常和处理室上性心律失常——预激合并房颤当预激综合征合并房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死预激合并房颤——治疗同步电复律——紧急情况下首选药物治疗：转复：依布立特、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮维持窦律：普罗帕酮、胺碘酮禁忌：洋地黄制剂（西地兰）、钙拮抗剂（异搏定）、β受体阻滞剂预激合并房颤——治疗射频消融术：有可能成为根本治疗的有效手段预防发作：心房起搏：不作为一种单独治疗植入型心房除颤器（IAD）：用途不广泛室性心律失常室性心律失常的分类恶性室性心律失常：指有器质性心脏病伴发持续性室速;室颤潜在性的恶性

3、室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速室性早搏需紧急治疗的室性早搏急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早心动过缓、低血钾导致QT延长时出现室早RonT室早室性早搏——治疗潜在恶性室早积极治疗原发病改善心肌缺血，纠正心衰、电解质紊乱等抗心律失常药物胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因等室性心动过速尖端扭转性室速(TDP)QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向，常发生于长Q-

4、T综合征室速的治疗-药物给予静脉注射抗心律失常药：胺碘酮（Ⅱa）β受体阻断剂（Ⅱa）普鲁卡因胺（Ⅱa）利多卡因（Ⅱb）室速的治疗-电复律如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复（Ⅰ）无脉室速应给予非同步直流电转复室速的治疗-尖端扭转性室性心动过速停用相关药物，纠正电解质紊乱（Ⅰ）安装临时起搏器，快速起搏（Ⅰ）硫酸镁（Ⅰ）异丙肾上腺素（Ⅰ）伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复室速的治疗-其他治疗特发性室速：射频消融（Ⅰ）高猝死危险的室速患者：安装ICD（Ⅰ）外科手术EnergyLesion(Scar)室速的远期防治积极治疗原发病，积极控制心衰置入ICD

5、应用β受体阻断剂、胺碘酮等他汀/降脂治疗院外配置AED改变生活方式心室扑动和心室颤动室扑和室颤的治疗初级心肺复苏非同步电转复，一般为360J（单相波）或120-200J(双相波）药物治疗：胺碘酮、肾上腺素高级生命支持缓慢型恶性心律失常和处理病态窦房结综合征病窦的处理纠正引起窦房结功能低下的原因药物治疗：口服药物：阿托品、654-2等伴有头晕、血压下降，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素静脉点滴/泵入植入临时起搏器或永久起搏器房室传导阻滞房室传导阻滞一度AVB二度AVB三度AVB二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB高度AVB二度Ⅱ型AVB和三度房室传导阻滞二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的处理

6、药物治疗：阿托品或异丙肾上腺素二度Ⅱ型房室传导阻滞易发展成为高度或三度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器三度房室传导阻滞逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护；对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器心律失常的药物治疗进展Vaughan-Williams分类Ⅰ类Na离子阻断剂ⅠA:奎尼丁ⅠB:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ类β受体阻断剂倍他乐克Ⅲ类K离子阻断剂胺碘酮Ⅳ类Ca离子阻断剂异搏定历史回顾早期：奎尼丁、普鲁卡因胺60年代：利多卡因——心肌梗死80年代：Ⅰ类药物发展到顶峰研究室早与冠心病死亡率关系90年代：CAS

7、T结果公布Ⅰ类药物应用受到限制开始注意Ⅲ类药物的发展经验和推理为基础→证据为基础评价指标：单纯临床替代终点→预后终点所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用治疗主要目的：降低死亡率，稳定血流动力学治疗观念的转变Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰa类药物：奎尼丁近年少用普鲁卡因胺：室上性/室性心律失常预激合并房颤Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰb类药物：利多卡因近年来对其应用评价及地位有较大变化2000年国际心肺复苏指南：对稳定的室速，利多卡因是第二位选择2004年ACC/AHA急性心梗指南：多数情况不建议使用2006室性心律失常治疗指南：在心肺复