围术期目标导向治疗闫玉荣

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1、围术期目标导向液体治疗滨州医学院附属医院麻醉科闫玉荣传统围术期输液方案限制性输液方案固定量输液方案通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果尽管可避免某些病人术中液体超负荷、降低围术期并发症，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起器官功能不全，特别是术后急性肾功能衰竭短小手术术中液体应用超过1.5L改善术后转归以及大手术补液过多(>5-6L)危害术后转归虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术病人的个体差异，不能达到围术期理想的循环血容量状态目标

2、导向液体治疗(Goal-directedFluittherapy,GDFT)概念：以血液动力学指标为补液目标，根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归GDT概念的提出1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧，将心脏指数（Cardiacindex,CI）及氧输送量提高到一个超常状态,即CI>4.5L/(min·m2)，氧输送量超过650ml/(min·m2)SV:搏出量，一侧

3、心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分输出量，简称心输出量。一侧心室每分钟射出的血液量CI：心指数，以单位体表面面积（m2）计算的心输出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作为比较个体心功能的指标GDT概念的提出1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)2001年Rivers等进行263例病例的临床随机对照试验，结果显示：早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义。提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念危重病人维持超常态的主要目标中心静脉压C

4、VP8~12cmH2O平均动脉压MAP65~90mmHg中心静脉血氧饱和度ScvO2>70%尿量>0.5ml/(kg.h)CVP:右心房和胸腔内大静脉的血压，4~12cmH2O。在血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高时，CVP升高，输液量不足时降低混合静脉血氧饱和度SvO2=动脉血氧饱和度-[氧消耗÷(1.34×心排出量×血红蛋白量)]反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌注及氧合状态最敏感的指标不论心排量高低，ScvO2、SvO2均显著相关，两者数值很接近（房室间隔缺损除外）中华医学会重症医学分会2006年发表的《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支

5、持指南》则提出ScvO2值比SvO2值高约5%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态临床具体治疗方案以每半小时500ml的速度输入液体，直到CVP达8～12cmH2O；若MAP仍<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，使MAP维持在65～90mmHg若ScvO2<70%，则输入红细胞以维持HCT>30%若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20µg/(kg·min)择期手术围术期传统补液方案根据术前禁食、禁饮的生理需要量，胃肠道准备的丢失量以及术中出血、蒸发量等计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等的稳定为目的围术期目标导向液体治疗的实施

6、Shoemake等于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念，他们在高危病人围术期使用液体负荷或联合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，发现可显著减少住院日和死亡率围术期目标导向液体治疗的实施随后许多研究在围术期液体管理中引入了目标导向治疗的理念。通过液体负荷使围术期血流动力学指标（如每博量、心输出量）最大化为治疗目标，代替以往维持术中CO或氧供达固定的超常值的目标，以达到围术期机体氧供的最大化GDFT的临床实施方案液体冲击法(Fluidchallengestrategy)液体反应法(fluidresponsivenessstrategy)液体冲击法直接测定SV或CO对

7、液体冲击的反应来决定输液量10min内给予约200ml液体冲击，SV迅速升高超过10%，表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。重复液体冲击直到SV的升高<10%，表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该患者的最大SV，其容量状态为理想容量状态Frank-Starling曲线(心室功能曲线)Starling曲线液体反应法通过测定可反映前负荷/SV关系的其他功能性血流动力学指标对输液的反应决定输液量的方法随机械通气时胸内压