病历书写规范培训

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1、病历书写培训当前病历存在的问题【一】病案首页:填写错误的有:1.质控日期2.出院情况3.病危或病重4.离院方式5.用红色笔填写6.病理诊断未填写【二】病案首页操作未记录的有:1.鼻咽镜检查项目；2.更换尿管，留置导尿；3.体外冲击波碎石；4.中心静脉穿刺置管术；5.胃肠减压，引流管引流；6.电子阴道镜检查。【三】未见入院记录【四】首次病程记录:诊疗计划描述病情较重，长期医嘱无病重医嘱。【五】病程记录未见描述的有:1.中医科会诊及会诊内容；2.康复科会诊；3.某某科会诊未另立标题；4.错字；5.出院当天

2、病程记录未见出院描述。【六】辅助检查单未见的有:1.康复科治疗单；2.磁共振报告回单；3.血培养检验报告回单，4.护患沟通记录单；5.口腔科会诊记录单；6.自动出院告知书。【七】长期医嘱单上请不要划横。【八】临时医嘱请勿用铅笔打勾。一、门（急）诊病历（一）门急诊初诊病历记录格式就诊时间、科别：主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别：主诉：病历：体格检查：必要的体格检查辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医

3、师签名：（三）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、名族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史项目。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨

4、水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。①时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。④既往史：简要叙

5、述与本次疾病有关的病史。⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署之情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属之情同意后

6、在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗等”。⑧医师签名。（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。③

7、辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。5.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。6.门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。8.门诊患者如三天不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治理的问题。凡请示上级医师的

8、事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。二、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者。（二）主诉1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病