广州市申请医疗救助评估审批表

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1、区（县级市）其医救号广州市申请医疗救助评估审批表一、申请人基本情况病人姓名　性别　年龄　家庭电话　身份证号码　　手机号码　户籍地址　现居住地　开户银行开户姓名银行帐号如非病人申请，则请代理人填写如下部分代理人姓名：身份证号码：代理人与病人关系：地址及电话：二、申请的病人家庭情况病人家庭成员基本情况姓名年龄与病人关系工作单位（学生填写学校名称）月收入（含退休金）备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计三、病人身份及诊病情况病人身份类别（供申请人填写）工作人员填写材料是否核实未核实原因备注□机关、事业单位职工

2、□国有、私营业主企业职工□私营业主或个体工商户□商业服务业员工□离退休人员□学生□灵活就业人员□其他身份（签名）（签名）　　　□城镇户籍□农村户籍病人医保类型□城镇居民基本医疗保险□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□商业保险□灵活就业人员保险□其他□新型农村合作医疗□无-6-患病情况本次申请住院或门诊项目的起止时间：年月日至年月日证明资料□疾病诊断证明　疾病诊断为：□医疗费用发票患病入院时间：年月日□费用结算单诊断医院：□其他（请列出）：医保或新农合本次申请的医疗费用情况医疗总费用　医保或新农合记账的费用　自费总金额　基本

3、医疗自付费用起付标准费用　共付段自付费用　四、经济收入及家庭资产状况1.病人及其家庭成员月收入基本情况姓名与病人关系工作单位及其地址和电话月收入（含退休金）工作人员填写是否核实签名年度合计：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.病人及家庭成员其他收入收入类别收入（年度）工作人员填写是否核实签名年度合计：□子女供养（抚养、赡养）金额　　　□接受其他亲属（朋友）给予的经济帮助　　　□租金收入　　　□利息　　　□证券（股票、基金等）　　　□收藏品　　　□其他收入（请说明）　　　-6-3.病

4、人及家庭成员的总资产资产类别金额或价值工作人员填写是否核实签名□现金　　　□银行储蓄姓名银行名称/帐户号码结存（截至申请日止）　　　　　　　　　　　　　　　　　□非自住楼宇（如房屋、车位、铺位等）　　　□各类保险的资产　　□汽车　　　□其他（请说明）　　　总价值　　　五、家庭其他经济情况1.家庭特别支出状况特别支出项目支出工作人员填写是否核实签名□供楼月支出　　　□教育月支出　　　□共借贷　　　□为重大疾病医疗救助资助资金捐款总额　　　□其他特别支出（请说明）　　　总计　　　2.非经济因素家庭及社会因素（以上内容主要填写

5、申请医疗救助的综合原因，可在工作人员指导下填写）-6-六、声明与保证本人——————————————现声明就本人所知所信，上述资料（已由有关人员向本人读出，本人完全明白）是为真实、正确。本人完全明白及同意有关民政部门向本人获取数据，作为处理本人医疗救助申请的用途。本人明白如本人欲查阅及更改个人资料数据，可向相关区、县级市民政局提出。本人保证告知家庭其他成员及有关人员，本人就此项申请已将他们的个人数据提供给予有关民政部门。若本人的医疗救助申请获得批准，本人保证在接受医疗救助期间若表格所载的数据有任何更改，会立即通知有关民政

6、部门。本人同意有关民政部门就本人的申请进行状况调查，并同意有关政府部门、银行及机构向有关民政部门提供所需数据及纪录。本人明白如本人故意或蓄意作虚假声明或隐瞒数据，或误导有关民政部门，以求获得医疗救助金的资助，本人将会负法律或经济责任。有关人员已向本人读出上述声明，本人完全明白。病人（或申请人）姓名：（盖章或手印）填表日期：-6-七、评估（由街道办事处、镇政府填写）：1、病人一年内自付住院、治疗门诊特定项目或门诊指定慢性病的医疗费用与家庭总收入比较□超过百分之六十□不超过百分之六十□不适用2、病人及家庭成员的总资产值与设定

7、值比较□不超过限额□超过限额□不适用3、病人家庭非经济因素情况□家庭特别变故发生巨大费用□家庭一般变故发生一般费用□不适用4、病人患病情况□初次诊疗□半年以内□半年以上至一年以内□一年以上□不适用5、患病前病人或其家庭成员为重大疾病医疗救助金捐款情况□一年内不超过500元□一年内不超过1000元□累计捐款在1000元以上□不适用八、街道办事处（镇政府）审核意见：审核意见：经办人员：————————————————审核人员：——————————————————日期：日期：审核单位盖章：-6-九、区（县级市民政局）审批结果□

8、批准□不批准理由：□其自付基本医疗费用超过家庭总收入的60%□家庭总资产没有超过限额□符合住院、门诊特定项目或指定慢性病范围□其他经济或社会原因需要特别救助□患病时间较长□为重大疾病医疗救助金捐款较多□其他（请说明）：理由：□审核的资料不齐全□自付住院医疗费用不超过家庭总收入的60%□总资产超过限额□其医疗费用不属基