高血压急症的识别与救治

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1、高血压急症/亚急症的识别与救治第三军医大学西南医院急救医学教研室/急救部副主任、教授、MD尹昌林2高血压急症是急诊及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。文献报道，高血压急症的发病率约为l～2／百万患者年，且在发展中国家更为常见。目前我国有高血压患者约1．6亿，其中，约1%～2%的高血压患者会发生高血压急症。3高血压急症发病急，预后差如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%4急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症(Hypertensiveemergencies)高血压亚急症(Hypertensi

2、veurgency)高血压危象(Hypertensioncrisis)高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常>140mmHg，但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和／或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。5定义高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发靶器官损害通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害包括脑血管意外(缺血性、出血性)

3、、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高可能原因。靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键6特殊情况收缩压>220mmHg舒张压>140mmHg无论有无靶器官损害，均视为高血压急症长期血压升高，已靶器官损害（如肺水肿、主动脉夹层、心梗或脑血管意外等）BP<210/120mmHg，也视为高血压急症妊娠期妇女或急性肾小球肾炎患者、儿童，急症的血压升高不显著，也视为高血压

4、急症7靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐出现精神症状充血性心力衰竭胸痛、呼吸困难、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰8靶器官损害临床表现急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失影像学检查9靶器官损害临床表现眼底改变视网膜出血和渗出眼底检查出现视乳头水肿急性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高10靶器官损害临床表现先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊11非靶器官损害临床表现植物神经功能失

5、调面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有脏器的受损。12及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制有节奏和目标急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损治疗基本原则13评估14评估1516降压目标降压治疗第一目标：30-60min降至安全水平依据基础血压水平、合并的靶器官损害程度0.5-1小时内平均动脉压下降不超过25%重视血压自身调节的重要

6、性，防止组织灌注不足和/或梗死17降压目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平18注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因口服给药起效慢且不易调整，通常静脉给药禁止舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用加强一般治疗卧床休息、吸氧、监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症高血压亚急症治疗

7、基本原则初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制注意事项安静、休息，监测血压以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药物1920急性缺血性脑卒中一般不积极降压治疗降压治疗当收缩压＞220/130mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等目标：24h内下降<25%药物：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔21急性出血性脑卒中目标：<180/130mmHg药物：可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI必要时应用硝普钠α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用

8、由于血管痉挛引起的缺血风险很高，使用尼卡地平和尼莫地平等防止血管痉挛以减少脑缺血的发生主动脉夹层目标:30min内，收缩压降至100mmHg左右（90-110/60-70mmHg）心率60-75次/min药物：硝普钠、尼