沟槽回填报验申请表

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1、沟槽回填报验申请表工程名称：乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第Ⅲ标段编号：005致：新疆建工工程监理有限公司（监理单位）我单位已经完成了中水工程K8+245段沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程验收记录2、预检工程检查记录3、工序质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期　隐蔽工程检查验收记录　质检表42007年7月2日工程名称米东道路改建工程第Ⅲ标段道路工程施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部隐检项目中水工程沟槽回填隐检范围K8+245隐检内容及检查情况1、回填土

2、质符合设计及规范要求。2、回填严格按照规范设计要求，分层均匀压实，每层虚铺厚度为20-25厘米。3、压实度按设计及规范要求，路面结构底面以下0～80厘米，压实度≥96%,80～150厘米压实度≥93%，150厘米以下压实度≥93%。管材两侧回填土压实度≥95%，管材上部回填土压实度≥87%验收意见监理单位施工项目技术负责人施工员质检员　预检工程检查记录质检表3工程名称米东道路改建工程第Ⅲ标段施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部检查项目中水工程沟槽回填隐检范围K8+245预检内容1、回填厚度。2、压实度。3、回填土质。检查情况符合设计及施工规范

3、要求参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人工序质量评定表质评表3单位工程名称：米东道路改建工程第Ⅲ标段道路工程部位名称：中水工程工序名称：沟槽回填桩号位置：K8+245段主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1回填土质符合设计及施工规范要求符合设计及施工规范要求2回填厚度符合设计及施工规范要求3密实度符合设计及施工规范要求4序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实　测　值　或　实　测　偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151密实度/符合设计及规范要求，见密实度试验报告见报告见报告1

4、002345678910位置及桩号交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：2007年7月2日