2018年亲近母语冬令营报名表

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1、2018年亲近母语冬令营报名表营员姓名性别年龄身高一寸照片（电子版照片）年级体重衣服尺码家庭地址（详细填写）邮编监护人姓名身份证号(家长）学校身份证号（孩子）联系电话（孩子）QQ：电子邮箱：联系电话（家长）微信报名参加的夏令营：您或孩子基本健康状况(必填)：1、您或孩子是否有哮喘、癫痫、肺心病、冠心病、心脏病、过敏体质等疾病？是否受过严重的外伤？如果您的孩子有以上任一种情况，请不要报名。如有隐瞒病情的后果自负。您是否同意？同意（）不同意（）2、是否有药物或花粉等过敏史？如有，请具体说明3、是否有突发性疾病？如有，

2、请具体说明4、其它需要特别说明的健康状况或需要老师在活动中特别留意的身体状况：您的孩子在学校、班级是否担任某些职务？如有，请说明。您的孩子有哪些才艺？如有，请说明。温馨提示：■必备用品1、衣物：亲近母语为每位小营员准备营服一件。各位还需自备换洗衣物3套左右，鞋子（拖鞋）。（1)因有大量户外活动，建议营员穿运动鞋，宽松的裤子。（2）冬季寒冷，建议每人备足保暖衣物。（3）请自备雨伞或雨披。2、梳洗用具：请自备水杯、洗漱用品3、药品：我们会准备一些常规的药品，小营员如有特殊需要，请自备药品。4、出行用包：一个小型拉杆箱

3、加一个双肩包。除了每位小营员自备的贵重物品（现金、信用卡）外，冬令营会发放相关资料，所带一个双肩包会比较方便。请小营员自行保管好自己的贵重物品，要是不方便自己保存，可以请带队老师代管。■活动禁忌亲近母语冬令营一大目的，是培养孩子独立自主的生活能力。营员请不要携带与活动无关用品（如玩具、零食、电脑等）。如携带，报到时统一上交，由带队老师统一管理，活动结束归还。活动期间，谢绝家长探望，您可以关注我们的官网和微信，我们会对相关活动做现场播报。报名提示：请家长与孩子一起，认真详细的填写报名表，这有助于我们与孩子、家长之间

4、的前期沟通和了解，有利于活动的顺利开展，并使孩子从中受益。咨询员：收费金额：备注：家长签字：亲近母语冬令营报名协议书甲方：南京亲近母语教育科技有限公司（统一社会信用代码：91320113062608214T(1/1)）乙方：(家长代签)南京亲近母语教育科技有限公司决定于2018年2月4日---2月10日，在江苏省南京市举办2018年亲近母语“历史中国”冬令营活动。为保证活动的成功举行和营员的身心健康，特与营员家长签订本安全协议书。甲方责任：1．甲方带班老师对活动的整体情况负领导责任，所有的工作人员负分管责任。甲方

5、须对各位老师、志愿者、服务人员有严格而明确的职责要求。各位老师、志愿者、服务人员必须严格执行。2．甲方负责所有行程和正规旅行社签订正式协议，并购买旅行保险，甲方负责孩子的安全。3．甲方所有人员在一切情况下，都要以安全第一为最高目标来进行活动和学习。要爱护营员的一切，全心全意为营员服务。4．甲方对食品严格把关，为学生提供科学、营养、安全、卫生的食物，保证学生的成长和学习需要。5．学生中有中途退营和事故发生时，甲方须及时通知家长，协商处理。6．甲方保证为乙方学生提供安全适合的住所和生活学习环境。7．甲方保证每天在微信

6、群展示一天的活动情况，家长如有需要，可联系甲方带班老师。乙方责任：1．乙方保证报名表所填内容真实可靠。2．乙方要爱护环境和公物，对于不听指挥而造成的环境污染和损毁事件，乙方需负赔偿责任。3．营员们要相互尊重、相互爱护、相互谦让。4．不建议乙方带贵重物品，如数码相机、手机电脑等，所有物品由乙方自行保管，如丢失财务，由乙方自行负责。（手机在入营之后会由老师统一保管，待营期结束时归还。）5．乙方若因个人原因要求退营，须经家长同意，报名后至活动开始前五天（不含）退营扣500元组织费，活动开始前五天之内退营扣一半费用，活动

7、开始后退营则不退费用。6．严禁家长探营。7.建议家长不要在在白天活动期间给孩子打电话，有事可联系带班老师，以保证孩子的独立性。双方责任：1．甲乙双方本着实事求是的原则，对于乙方正常活动所造成的不能避免的磕碰擦伤，蚊虫叮咬事件和感冒等轻微病情，甲方负免费治疗责任，乙方不与追究其他责任。2．如若发生意外，严格按保险规定和有关赔偿规定进行赔偿，违反法律的由司法机关追究法律责任。3．乙方同意甲方无偿使用乙方营员的影像和文字资料进行正面宣传。4．此协议未尽事宜，双方协商解决（此协议与招生简章有关责任和内容互为补充）。5．此

8、协议有效期自2018年2月4日开始至2月10日闭营为止。6．本协议一式两份，双方各执一份。甲方：南京亲近母语教育科技有限公司乙方：（家长代签）（统一社会信用代码：91320113062608214T(1/1)）年月日