病案质量评估机制

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1、平定县中医医院病案质量评估机制病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务科、病案室负责组织对病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组（1）、院病案管理

2、委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下：组长：张建林副组长：王晓斌王春梅成员：各临床科室主任及护士长（2）、各科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、质控护士组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床科室质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范

3、围内予以完善。三级管理：医务科、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《中医病历书写基本规范》(2010年版)及其评分标准。②实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。2、门诊病历检查及奖惩规定①门诊病历、门诊处方由医务科负责检查（药剂科协助检查处方）。②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，退回给医师重新开具。④医务科

4、每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。⑤门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。②初诊病历(1)主诉：主要症状及持续的时间；(2)现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊疗经过及目前情况。(3)既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要病史、个人史和过敏史。⑷中医四诊情况情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。⑸体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。⑹辅助检查：记

5、录就诊时已获得的相关检查结果。⑺初步诊断：包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。⑻治疗意见：指即刻的处理用药措施。内容包括：a）中医论治：记录治法、方药、用法等。b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。c)拟行检查治疗项目的具体名称。d)随诊要求、注意事项。③复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。4、处方质量检查要求①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自

6、费、医保等）。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间等。③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。④抗菌药物临床应用及开具权限符合我院《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签字。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名，盖医生专用章。⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务科及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或管理小组。15项核心制度不落实的病历，每份扣50元。住院期间有转科的病历终未质量由

7、出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。现病历质量评审表(见附件三)、15项核心制度（见附件四）。6、终末病案评审规定每季度抽查各科室终末病历15-20份。各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。经专家评审发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。7、优秀病案评展规定