柴湖卫生院护理文书检查标准

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1、柴湖卫生院护理文书检查标准科室：检查时间：考核人：得分：检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1、字迹清晰、表达准确、语句通顺、运用医学术语，签名规范10随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分2、护理文书内容应自身统一，并与医疗文书保持一致。10随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分3、更正、修改或补记时按规范进行，无刮痕、涂改，保持原记录清晰可辨。10随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分4、楣栏页码填写正确无遗漏。出入量、尿量记录正确。５随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分5、40-4

2、2℃纵栏内相应内容按标准填写。入院、死亡时间应具体到分钟。５随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分6、T、P、HR曲线图清晰，根据病情按规定时间及方法记录。R、BP、体重、大便记录正确，无遗漏。１０随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分７、评估内容按要求填写正确、全面，在患者入院４小时内完成。根据评估结果，在相应栏中的“□”内打“√”，有横线的地方，根据评估结果填写具体内容。5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分8、出生年月应按公历填写，年龄为实足年龄。5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分9

3、、门（急）诊诊断与住院证上填写的门（急）诊诊断一致。5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分10、根据医嘱和专科护理的要求正确记录。客观、真实、准确、及时、全面反映病情动态。10随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分11、病重病危者护理记录中病情观察及护理措施与护理级别相符10随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分12、日期、时间书写正确、完整5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分13、表述正确，无歧义，无错别字。5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分14、皮试结果阳性用红色（+）表示，隐性

4、用蓝色（-）表示，更改或撤销医嘱，用红笔签名。5随机抽查3份在夹病历不符合要求每项扣1分theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,reg

5、ulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic柴湖卫生院护理安全管理检查标准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施。6查看记录一项不符合要求扣1分2、认真执行“三查七对”制度每日查对医嘱并有记录。用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转

6、抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。8现场查看护士操作一项未落实扣2分3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。8现场查看记录一项未落实扣2分4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。8现场查看记录并抽查一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒

7、灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充。10现场查看急救车及记录本一项不符合要求扣1.5分6、急救器材：如心电监护仪、吸痰器、呼吸囊、电源接线板等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%10现场查看一项不符合要求扣2分;备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期内管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录。10查看药物及记录本一项不符合要求扣1分8、口服药原始包

8、装保存；无“10查看药物theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection