冠心病抗栓治疗葛均波

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1、冠心病抗栓治疗葛均波复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所复旦大学干细胞与组织工程研究中心背景1980年DeWood等在新英格兰医学杂志发表了具有划时代意义的文章STEMI4h87%12-24h65%证实急性血栓形成是AMI的主因血管内超声、血管镜等发现不稳定斑块的破裂薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮激活的巨噬细胞厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850无炎症细胞不稳定斑块稳定斑块急性冠脉综合征（ACS）与动脉斑块的稳定

2、性血小板聚集、粘附不稳定心绞痛非ST段抬高型心梗ST段抬高型心肌梗死斑块破裂后血栓的进展与ACS不同临床表现AdaptedfromFusterV.NEnglJMed.1992;326:242-250,withpermission.AuthorAspirinNoaspirinnDeathDeathnDeathDeathFollow-uporMIorMIThéroux243062362156dRISC39962639710683mLewis6251031641216512wCairns276617279223618m冠心病抗血小板

3、治疗11trials4126patientsreductionofvasculardeath37%0.05reductionofMI/Stroke/vasc.death35%<0.001AntiplateletTrialist'sCollaboration,BMJ,1994冠心病抗血小板治疗COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209抗血小板治疗机制抗血栓治疗试验协作组推荐：75-150mg阿司匹林为最佳剂量AntithromboticTrialis

4、ts’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASAdose%比值下降500–1500mg/天160–325mg/天75–150mg/天<75mg/天任何阿司匹林剂量23%±2(p<0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好阿司匹林抵抗问题临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果,故提出此问题目前尚无准确的定义报道的发生率为5-25%出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚阿司匹林抵抗的发生率Gum等，通过测定血小板聚集率发现ASA抵抗发生率为5%，半应答者发生率为24%

5、；Topol报道为5.2%Gum等，通过PFA-100(plateletfunctionanalyzer)发现ASA抵抗发生率为9.5%，其它文献报道ASA抵抗发生率为10%-20%或8%-45%CURE–主要疗效结果主要终点(2)20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡氯吡格雷+标准治疗‡TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonf

6、ile‡包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风PCI-CURE:氯吡格雷的长期疗效a=mediantimefromrandomizationtoPCI(10days)b=30daysaftermediantimeofPCI†upto12months‡ontopofstandardtherapyincludingASA0.150.100.050.010040100200300400累积事件发生率随访天数ab安慰剂‡氯吡格雷‡TheCUREInvestigators.LancetAugust200112.6%8.8%从随机到随

7、访结束的心血管死亡或心梗总和31%RRRp=0.002n=2658PCI病人长期氯吡格雷治疗的益处27%RRRp=0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived波立维postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420见效早受益随着时间增加良好治疗的病人氯吡格雷的长期

8、统一效果0.60.811.2GPIIb/IIIa抑制剂是(N=826)否(N=1289)ACS是(N=1407)否(N=694)糖尿病是(N=560)否(N=1556)支架是(N=1616)否(N=500)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826