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时间:2018-09-02
《重性精神疾病管理治疗工作规范附表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:1.曾经住精神病院,目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)4.经常无故吵闹、砸东西、打人(不是因为喝醉了酒)。有
2、没有5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。有没有8.过分话多(说个不停),活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有10.自杀,或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知
3、情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。3.表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区(村、居委会)村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后,报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精
4、神疾病诊断的,在“诊断”一栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”一栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”一栏中填写“排除”;签名。3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话:日期:年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日重性精神疾病患者个人信
5、息补充表姓名: 编号□□-□□□□□监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 初次发病时间 既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗
6、 3连续门诊治疗 □住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除
7、 □填表日期年 月 日医生签字 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2部分自知力3自知力缺失□睡眠情况1良好
8、 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好
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