临床机械通气技术

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1、临床机械通气技术机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。呼吸机（respirator）的基本构造和种类一、呼吸机的基本构造一般呼吸机的基本构造可用如下示意图表示气源吸气控制开关加温、加湿装置气道肺控制系统呼气控制开关二、呼吸机的种类1、依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2、依吸—呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、

2、定时（时间切换）。3、依调控方式不同：简单、微电脑控制。三、机械通气的应用指征1、应用范围机械通气可用于改善具有下述病理生理状态的疾病：通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、格林—巴利综合症，胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰。换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止室息；使用某些有呼吸抑制的药物时。禁忌症和相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管

3、食管瘘，缺血性心脏病及充血性心力衰竭。2、机械通气时机判断是否行机械通气可参考以下条件⑴针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而病情有恶化趋势。⑵呼吸形式严重异常：呼吸频率35~40次/分或＜6~8次/分。或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。⑶意识障碍。⑷PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后仍＜50mmHg；⑸PaO2进行性升高，PH动态下降。判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：⑴动态观察病情变化，尤其是呼吸形式和神志的变化。若使用常规治疗仍不能防止病情进行性发展，应及早上机。⑵在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。⑶撤机的可能性

4、。⑷社会和经济因素。四、机械通气的操作方法（一）呼吸机与患者的连接1、鼻/面罩用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2、气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。经鼻插管不通过咽喉三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。两者比较如图所示经口插管经鼻插管优点易于插入，适于急救管腔大，易于吸痰易于耐受，留置时间较长易于固定便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出不宜长期使用不便于口腔护理可引起牙齿、口腔出血管腔小，吸痰不方便不适于急救易发生出血、鼻骨折可有鼻窦炎、中耳炎等合并症

5、3、气管切开适应症：长期行机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。（二）通气模式的选择通气模式是指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始（吸气触发），吸气气流的特点（流速波形），潮气量的大小和吸气向呼气的切换（呼气触发）。每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特点。在选择模式时，往往都会涉及到人—机协调的概念，即“呼吸机”的气流发生和“呼吸机”用力的一致性，如果在上述诸环节两者的吻合程度高，则人—机协调性好，否则就会发生人—机对抗。本文着重讲述常用通气模式，

6、对一些新的通气模式仅作一般介绍。1、控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。（1）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、呼吸比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②主要调节参数：VT，RR，I/E。③特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，所以很容易发生人机对抗，如吸气和呼气触发

7、不协调，吸气流速不匹配，通气不足或通气过度等。④应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PVC）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。②调节参数：压力控制水平，RR，I/E。③特点：吸气流速（减速波）特点使峰压较低，有可能降低气压伤的发生，能

8、改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应