医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(药剂科)

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1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准药剂科一、质量管理相关目标及评价指标  （一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。  2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。  3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。  4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床

2、药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。  5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。  6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。  7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。  8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用

3、无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。2.药品帐物相符率100%。3.处方调配差错率＜1/10000。4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。7.患者对服务满意度≥90％。（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法组织与制度贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定

4、》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；无药事会记录扣2分。独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立设置扣2分。建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。执行《处方管理办法》，

5、要求处方合格率≥95%。随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。处方与调剂每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。严格执行处方调剂操作规程，发出药品

6、准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位扣2分。2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。1.抽取的50

7、张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣0.5分。2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1张处方未复核扣0.5分。3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室。现场查看相关科室；一项未做到扣2分。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%。平均下降1%扣5分。采购与保管制定“基本用药目录”及“药品处方集”。查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；

8、未制订各扣1分。药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣2分。药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30分。按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同；查阅工作流程，看药品采购是否按计划采