肾性骨病的诊断治疗-

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1、肾性骨病的诊断与治疗同济大学杨浦医院肾内科科内讲座王晴概述：人体怎样进行正常骨代谢骨的功能是为肌肉收缩提供附着处及保护内脏等重要的生命器官。一般认为骨在细胞水平上是不活跃的，事实上骨的细胞在不停地进行着细胞代谢，不仅骨的细胞之间会相互作用，还存在骨髓中的红细胞生成细胞、基质细胞相互作用，以进行骨的改建和重建。有二种细胞在骨代谢中起着重要的作用，一种是吸收骨基质的破骨细胞，另一种是合成骨基质的成骨细胞。该两者分布在骨膜、骨小梁及骨皮质处。概述：人体怎样进行正常骨代谢人体正常的骨代谢过程是骨组织不断进行改建活动的一个复杂过程，包括骨吸收和骨形成两个方面。该过程的顺序一般认为是

2、：激活→骨吸收→骨形成。首先，参与骨吸收的破骨细胞大量被激活，破骨细胞将基质溶解，并把骨中钙移出，形成骨吸收;随后在骨吸收的表面形成骨细胞，成骨细胞合成非矿化的骨基质，同时把钙运至钙化区;最后，钙、磷结晶逐渐沉积在骨基质中，骨基质钙化，形成骨组织。在骨代谢的过程中，每天都有一定量的骨组织被吸收，又有相当数量的骨组织合成，两者保持着动态的平衡，当骨吸收大于骨形成时，可出现骨丢失，发生骨质疏松、骨软化等;当骨形成而无相应的骨吸收时，则可出现骨质硬化。概述一、与骨转换有关的生化检查(一)反映骨形成的生化指标1、血清总碱性磷酸酶（TALP）和骨碱性磷酸酶（BALP） 碱性磷酸酶是一

3、种磷酸单酯酶，在体内主要分布于骨骼、肝、肾、小肠和肺等组织中。血清碱性磷酸酶50％来源于骨。其余50％血清碱性磷酸酶主要来自肝脏。骨骼中的碱性磷酸酶是由成骨细胞分泌，主要集中在骨化部位，即在骨骺线和骨膜下。骨的碱性磷酸酶是骨形成的特异性指标物，半衰期为1~2天。骨质疏松患者的碱性磷酸酶减少极为少见，绝大多数是血清碱性磷酸酶活性增高。骨碱性磷酸酶与肝型碱性磷酸酶不同，一般实验室方法主要反映肝型碱性磷酸酶。为了鉴别肝胆疾病和成骨细胞活性增高的骨病，最好作碱性磷酸酶同功酶测定。当然肝功能正常时，血清碱性磷酸酶也能反映成骨细胞的功能。血清碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶增高常见于甲状腺功能

4、亢进、甲状旁腺功能亢进、骨转移癌、佝偻病、软骨病、骨折、畸形性骨炎、氟骨症、高骨转换型的骨质疏松患者。肝胆疾病时，血清总碱性磷酸酶升高，骨碱性磷酸酶正常。绝经期后碱性磷酸酶增高，但不超过正常值的一倍。骨碱性磷酸酶也可用于骨转移癌患者的病程和治疗效果的监测。反映骨形成的生化指标2、骨钙素（BoneGlaprotein, BGP）骨钙素是在骨中含量十分丰富的非胶原蛋白，其总量占骨组织中非胶原蛋白的15％~20％。骨钙素由成骨细胞合成和分泌，约50％沉着于骨基质，其余50％进入血循环。骨钙素的主要生理功能是维持骨的正常矿化速率，抑制软骨矿化速率。血中骨钙素的半衰期约5分钟。骨钙素

5、是反映骨代谢状态的一个特异和灵敏的生化指标，监测血中骨钙素的浓度，不仅可以直接反映成骨细胞活性和骨形成情况，而且对观察药物治疗前后的动态变化有一定的参考价值。骨钙素升高常见于儿童生长期、肾性骨营养不良、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、骨折、高转换率的骨质疏松患者、骨转移癌、低磷血症、肾功能不全等。骨钙素降低常见于甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、肝病、孕妇、长期应用肾上腺皮质激素治疗等。反映骨形成的生化指标3、I型胶原前肽I型胶原前肽 是最常见的骨胶原，是骨基质的重要组成部分，几乎组成总蛋白部分的90％。前胶原形成胶原纤维时从前胶原分子上裂解出两种I型胶原前肽

6、：即前胶原羧基端肽（PICP）和前胶原氨基端肽（PINP）PICP增高常见于儿童发育期、妊娠最后3个月、骨肿瘤、特别是前列腺癌骨转移、畸形性骨炎、酒精性肝炎、肺纤维化等。PICP在绝经期后骨质疏松患者经雌激素治疗6个月后可降低30％，但其降低的机制尚不清楚。许多学者对PICP在代谢性骨病诊断中的价值持怀疑的态度，多数意见认为血清PINP水平诊断意义更大。（二）反映骨吸收的生化指标1、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶：（TRAP）：主要反映破骨细胞活性和骨吸收状态。增高：见于原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后、高转换率的骨质疏松患者。降低：见于骨

7、吸收降低的疾病，如甲状旁腺功能降低。2、尿羟脯氨酸（HOP）：增高见于儿童生长期、甲状旁腺功能亢进、骨转移癌、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、高转换的骨质疏松患者、佝偻病和软骨病。二、与骨矿有关的生化检查骨是由骨矿物质与骨基质两大部分组成。骨矿物质主要由无定型钙磷混合物和钙磷羟磷灰石晶体构成。其他如镁、锌、铜、锰、氟、铝、硅、锶等元素也参与骨代谢。临床通过测定血、尿中这些矿物质的含量可以间接了解骨代谢的状况。但由于人体机能状态的调节及其他脏器的影响，从而使依靠测定血清中这些元素的变化来反映骨代谢疾病受到限制。三、其他代