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时间:2018-08-25
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1、传导路病例讨论病例1男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,腱反射亢进,Babinski征阳性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉,但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱,但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失,但右下肢正常。病例1答案:诊断:胸髓第6节段左侧半边横断。根据患者的表现,显然不是周围神经损伤,而是利刃刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第4胸椎,并偏左侧,在这个水平造成了脊髓左侧半
2、边横断(Brown-Sequard综合征)。患者左下肢完全瘫痪,腱反射亢进,表明左侧皮质脊髓束损伤。左下肢位置、运动觉消失(薄束)和右侧痛、温度觉消失(脊髓丘脑束)也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉丧失区在剑突水平以下,脊髓受损伤的节段在T6。病例2男,62岁,在看足球赛中突然晕倒,意识丧失2天。意识恢复时,右侧上、下肢瘫痪。6周后捡查发现右上、下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,吐舌时偏向右侧,无萎缩。右侧眼裂以下面瘫。整个右半身的各种感觉缺损程度不一,但位置觉、振动觉和两点辨别性触觉全部丧失。温度觉有些丧失,痛觉未受影响。
3、瞳孔对光反射正常,但患者两眼视野右侧半缺损。病例2答案:诊断:内囊出血。患者右上、下肢痉挛性瘫痪表明上运动神经元损伤症状。因舌麻痹而不萎缩,面下部亦麻痹,表明皮质脊髓束和皮质核束都受损伤。位置、振动和辨别性触觉的存在,要求后索至大脑皮质这条通路必须完整,而痛觉可在背侧丘脑水平感知。两视野右侧半缺陷要发生在左侧视束以上受损。请考虑,只有在何处损伤才会出现以上症状。病例3女孩,5岁,近两天腰痛,两腿痛。突然发烧,39.5゜C。次日早晨不能下床,左下肢不能活动。检查发现:头、颈、两上肢和右腿无运动障碍,左下肢完全瘫痪。左腿肌张力
4、减退,腱反射(膝和跟腱)消失。三周后,左大腿能够屈收,并能伸膝,但其他运动未见恢复。一个月后,足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛,明显萎缩。无其他任何感觉障碍。病例3答案诊断:急性脊髓前角灰质炎。急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛,表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍,证明此部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍:腱反射消失、肌萎缩,而无感觉障碍,说明既非锥体束受损伤(如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪),也非周围神经受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍),病变在前角。从
5、肌萎缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段(L4-S2)。病例4女,35岁,近数月来身体虚弱无力,先是右手,后是左手。在感觉无力之前,右手有两次偶然受伤。一次是自己用熨斗烫伤,另一次是用刀子划伤,但两次部无痛觉,二次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出,表明手肌萎缩。患者均不能作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失;痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半。在上臂前面痛觉缺失区在内侧l/3上达腋窝水平,在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂,右侧特别明显,瞳孔缩小也在右
6、侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱,前臂肌有些萎缩。病例4答案诊断:脊髓空洞症。脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病,主要病变为脊髓内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中央管向周围发展,破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤维,因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但当空洞增大,侵犯了前角,造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛觉缺失的皮节区域看,病变应主要在C8和Tl水平。从手的骨间肌明显萎缩来看,也符合这个节段受损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner综含征的主要表现,表明至少Tl的中间外侧核受损。因T1-2侧角细胞
7、发出的交感节前纤维至颈上神经节中继,节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等,当Tl侧角细胞受到损伤时,发生上睑下垂和瞳孔缩小。病例5男,60岁,主诉近四年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁,有时很重,需要服止痛片。近一年来行走困难。医生检查时发现:患者步态不稳,两足过度叉开站立;Romberg征阳性(令患者闭眼两脚靠拢直立时,患者左右摇摆,几乎跌倒,这是因为失去下肢本体感觉)。两瞳孔大小不一,无瞳孔对光反射,但调节聚臻时瞳孔收缩(这是典型的Argyll-Robertson瞳孔,出现于梅毒性脊髓病患者)。无其它脑神经症状。肌力正常,
8、两下肢髌腱和跟腱反射消失。两下肢位置觉和振动觉消失。两上肢稍有缺陷。病例5答案:诊断:脊髓痨。脊髓痨是中枢神经系的梅毒,主要病变在后根和后索。此患者是两侧薄束病变的症状。病变首先侵犯下位的脊神经节,早期引起锐痛(割刺样)。以后大多数后根内侧部纤维被破坏,后索也自此节段溃变。因本体觉不能向中枢传导,故下肢
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