医疗质量管理实施__检查表[1] 2

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1、医疗质量管理实施（20分）编号评审项目评审要点和分值评审方法实际得分112医疗质量管理和持续改进方案1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。3、有关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)管理标准与措施。4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。（共2分）1、查资料。资料不完善扣0.2分，无资料扣0.5分。2、查考核标准与流程。标准不完善扣0.2分，未建立扣0.5分。3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。一个部门不达标扣0.2分。均未开

2、展扣1分。4、查检查分析报告及改进措施。未开展扣1分。113质量管理制度、操作规范、诊疗指南1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。2、组织对规范性文件进行培训，并有记录。3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。（共2分）1、查相关制度、操作规范及修订情况。未制定扣1分。2、查培训记录，要求90%以上参加。记录不完善扣0.5分，未开展扣1分。3、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。记录不完善扣0.5分，未开展扣1分。114“三基”、“三

3、严”训练和考核1、医院应坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，制定相关培训制度。（2分）2、医院及科室应定期组织卫生技术人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。（6分）1、查阅培训制度和记录，中级职称和以下人员培训率100％。每降低一个百分点扣0.5分。2、查阅考试成绩登记，不合格扣1分；随机抽考30人，取平均分按5分制折合。115建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupe

4、rvisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic医疗风险防范与医疗安全（不良）事件报告1、医院制定有医疗风险防范和控制的管理方法（包括：医疗风险识别、分析、评估，风险处理和风险监控等）。2、医院建立

5、了医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行医疗风险防范和控制的管理。3、医院有对全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划实施培训。4、职能部门对安全隐患有定期的检查与分析，并提出对应管理措施。（共2分）1、查资料。资料不完善扣0.2分，未建立扣0.5分。2、查工作流程及现场检查。不达标扣0.5分。3、查记录，抽查医务人员2人询问。记录不完善扣0.2分，回答不全面扣0.2分，未掌握每人扣0.5分。4、查记录及整改措施，有改进实例。无记录扣.5分。编号评审项目评审要点和分值评审方法实际得分116质量管理理论和工具的应用1、至少掌握2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具

6、，参与质量改进活动。2、实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质量改进项目的实证。3、临床、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本部门的持续改进。（共2分）1、查资料，抽查2名管理人员询问。未掌握每人扣0.2分。2、查资料及会议记录。记录不全面扣0.2分，无记录或未开展扣0.5分。3、查科室记录，有改进措施。记录不全面扣0.2分，无记录或未开展扣0.5分。117全员医疗质量和安全教育1、定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度。2、医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训。3、每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上。（共2分）1、查会议记录

7、或院内网资料。记录不完善扣0.2分，无记录扣0.5分2、查2级培训记录。记录不完善扣0.2分，无记录或未开展扣0.5分。3、查记录。未培训扣0.5分，培训合格率每下降1%扣0.1分。118医疗质量控制、安全管理信息数据库1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。1、查资料，现场检查。资料不完善扣0.2分，无资料扣0.5分。theprovisionsofelectricpowercons