2011年美国稳定期慢性阻塞性肺病诊疗指南解读

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1、2011年美国稳定期慢性阻塞性肺病诊疗指南解读王广发　美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）2011年稳定期慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）诊疗指南是在该学会2007年指南基础上，由美国胸科医师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）、美国胸科学会（AmericanThoracicSociety，ATS）、欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety，

2、ERS）共同完成的，是一部有关稳定期COPD诊断、治疗的临床实践指南。本指南在旧版的基础上，纳入了2007年版指南发布后至2009年12月新发表的文献，对原有推荐进行了检视和更新[1]。由于对清醒、静息低氧血症患者进行长期氧疗已成共识，未对这部分证据进行查新。本指南重新确认了旧版指南中对何时进行肺量计检测的推荐，增加了何时对稳定期COPD考虑药物治疗及关于呼吸康复治疗的推荐意见，澄清了在不同种类药物间如何进行选择。本指南使用ACP指南评级系统对证据及推荐进行分级，前者基于证据推荐分级的评估、制定与评价（gradingofrec

3、ommendations,assessment,development,andevaluation，GRADE）工作组的评级体系。本指南使用的COPD定义基于生理学和临床指标，与慢性阻塞性肺病全球倡议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）指南等使用的定义一致。本指南中使用“气流阻塞”，而非GOLD指南中的“气流受限”。气流阻塞的定义仅依据肺量计的结果。本指南针对的对象是从事COPD患者治疗的临床工作人员，因此除呼吸专科医生外，还包括社区医生、处方护士、护士

4、、技术员等。由于照顾到受众的不同层次，本指南与其他指南存在较大的区别，主要特点包括：①注重临床实用性。指南完全围绕临床问题，而对于有关流行病学、疾病负担、基础理论和基础研究方面则罕有涉及。COPD不同治疗效果的比较主要以急性加重、住院、死亡、健康相关的生活质量及呼吸困难等临床关键指标为主；②简明扼要，条理清晰。全文8000余字，共7个推荐。对于医务人员尤其是基层医务人员，本指南的可读性及可参考性强；③本指南提出的评价方法主要涉及症状学和肺功能，强调症状有无对治疗抉择的意义。治疗局限于药物治疗、康复治疗和氧疗，因此更加适合基层医

5、院和社区医生使用。这对中国COPD的社区管理具有借鉴价值。下面笔者就本指南的推荐内容进行介绍和解读。1对于有症状的气流阻塞的诊断需要进行肺功能检查，但如果没有症状则不需要进行肺功能检查（等级：强推荐，证据质量中度）如何准确预测气流阻塞是COPD临床实践中的难点之一。在ACP过去的指南中提出，吸烟史达70包年是预测气流阻塞的良好指标，而无吸烟史且没有喘息症状体征的患者可以很好除外气流阻塞。笔者认为这一条件过于宽泛，临床上众多患者并没有达到70包年，却已经出现了慢性支气管炎或阻塞性肺气肿的症状体征，因此并不利于临床的早期诊断和治疗

6、。非吸烟者发生COPD在西方可能并不多见，而在中国这样的发展中国家则并非少见，主要与生物燃料引起的污染有关。新的证据表明超过40包年的吸烟量即可很好预测气流阻塞[positivelikelihoodratio（LR）：12（95%CI：2.7～50）]。联合考虑症状、体征和吸烟量较单独一个指标能够更好预测气流阻塞的发生。如果同时存在吸烟量超过55包年、听诊存在喘息及患者报告有喘息则几乎可以确定气流阻塞的存在（LR：156），而如果三项均缺乏可除外气流阻塞（LR：0.02）。对内科医生的调查结果显示，医生的总体印象（the“ov

7、erallclinicalimpression”）对诊断中重度COPD的气流阻塞是很准确的[LR：5.6（CI：3.1～10）]，但并不能除外气流阻塞[LR：0.59（CI：0.51～0.68）]。因此仅仅依靠病史和体格检查并不能早期发现COPD的气流阻塞，这对于早期发现、早期干预的价值有限。因此应该倡导简易肺量计技术和设备的普及和使用，这在我国可能更为重要。虽然肺量计是诊断COPDlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination

8、.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame的有效方法，但目前用其