神经外科手术麻醉课件

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1、神经外科手术麻醉（Neurosurgicalanesthesia）第3版教学目的与要求１.了解脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础２.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响;颅内高压的常见原因;常见颅脑手术的麻醉处理要点３.掌握颅内高压的处理；神经外科手术麻醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响第3版概述神经外科是医学领域中发展极为迅速的学科之一,九十年代是“大脑的十年”,诸如计算机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、导航技术以及血管内介入治疗的应用,新的监测仪正在进入手术室,使过去被认为所谓手术“禁区”均可通过先进的神经影象学的精

2、确定位,在严密的电生理监测下完成微创手术第3版概述近十年来神经外科麻醉的进步,先进的临床技能及贯穿在整个围术期的全方位的监护,对维持围术期血液动力学、颅内压和脑灌注压的稳定、保证脑氧供和氧耗的平衡、保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好提供了条件，把手术麻醉的并发症及神经功能损伤减少到最小第3版概述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：生命中枢centeroflife颅内高压intracranialhypertension手术野小smallvisualfieldforoperation血运丰富abundanceofbloodflow第3

3、版第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、生理学基础㈠脑血流1.脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.脑血流的自动调节范围MAP50~150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物脑血流的调节㈡脑代谢1.脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen):静息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差㈢颅内压(intracranialpre

4、ssure，ICP)是指颅内的脑脊液压力1.正常颅内压：⑴腰椎穿刺压：侧卧位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶侧脑室穿刺压：卧位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O2.颅内压影响因素：⑴颅腔容积⑵脑组织⑶脑血容量⑷脑脊液3.颅脑顺应性⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。⑵颅内容积—压力关系曲线ICPδVICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系LogICPδV将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）

5、静脉麻醉药intravenousanesthetics1.巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强2.依托咪酯(etomidate)3.丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗4.r-经基丁酸钠（GABA）5.氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物（二）吸入麻醉药inhalationalanesthetics所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时，CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管扩张占优，CBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可维持脑血

6、管对C02的反应性吸入麻醉药1.N2O：（1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。（2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用吸入麻醉药2.氟烷、安氟醚和异氟醚：（1）都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用（2）扩张脑血管的效能:氟烷》安氟醚>地氟醚>异氟醚>七氟醚（Miller）（3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升

7、高。3.七氟醚和地氟醚（三）麻醉性镇痛药一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、脑代谢的影响不大。芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响(四)肌松弛药neuromuscularblockingagents1.对CBF和CMRO2无直接影响。2.可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。3.琥珀胆碱引起CBF和CMRO2增加，ICP升高不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响(五)其　它机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温可减轻脑水

8、肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估二、麻醉选择一、麻醉前病情评估1.专科检查(神经系统检查)2