医院感染管理制度2012年修订版

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1、医院感染管理委员会工作制度第一条根据国家和本区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟订医院感染控制规划、工作计划，组织制订医院感染管理规章制度和控制措施，经批准后，具体组织实施、监督和评价。第二条结合医院感染管理工作实际,找出医院感染管理持续质量改进的重点内容,制定干预措施,应用医院感染管理持续质量改进的科学管理方法，建立医院感染管理自身发展和规范管理的长效运行机制。第三条负责组织医院各级各类人员进行预防、控制感染的知识与技能培训、考核。日常管理工作有周安排，月重点、半年有小结，年终进行全面的工作总结。第四条负责医院感染发病情况的监控，定期对医院环

2、境卫生、消毒、灭菌效果进行监监测，及时汇总分析做出效果评价，发现问题立即纠正并提出整改措施。第五条对医院内发生的感染及感染爆发流行，及时组织调查分析，分析结果及时上报主管部门，并提出具体的控制措施，把感染控制在最小范围。第六条参与药事管理委员会关于抗感染药物的规范应用管理，协助拟订合理用药的规章制度和考评办法，并参与督导实施及监督管理。第七条对购入的消毒药械、一次性使用等医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。第八条坚持每季召开一次委员会全体会议，通报本季医院感染管理情况及各项考评管理结果，结合实际管理运行情况，进一步研究预防和感染控制的

3、管理措施。第九条坚持并规范岗前培训工作，医院感染专职人员每年至少参加省市级以上感染管理控制知识的一次培训，国家级培训2年一次，培训时间不少于16学时，及时了解和扩大信息，掌握新动态，不断提高感染管理水平。第十条随时掌握和了解医院感染管理相关指标的完成情况，对完成情况不佳的项目随时提出整改对策，防止超标现象发生。医院感染管理委员会工作职责第一条以卫生部下发的《医院感染管理办法》为蓝本，认真贯彻医院感染管理相关的法律、法规及技术规范和标准，负责制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。第二条根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建

4、筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。第三条制定医院感染管理各项工作计划，并对计划的实施进行（月）考核和（季度）评价。第四条确定医院感染重点部门、重点环节、工作流程实施规范管理。针对危险因素制定干预措施，发现问题积极实施干预计划。明确并认真落实各相关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的职责。第五条制定发生医院感染或感染暴发以及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。发现问题立即启动预案，采取果断控制措施，针对感染程度及范围按要求逐级上报。第六条参加感染管理工作会议，定期研究、协调、解决和通报有关医院

5、感染管理方面的问题。-64-第七条根据本院所监测发现病原体的特点和耐药情况,协助药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的具体指导意见。第八条组织落实医院感染管理相关法律、法规知识和消毒隔离技术的普及教育培训工作。第九条针对医院在感染监控工作中存在的问题，及时以书面形式向相关科室做出意见反馈，制定整改措施，限期整改，并对整改落实情况进行督导。定期对医院感染的监控、检查、监测工作做出分析和效果评价。第十条负责对院内各科感染管理组的工作考评，纳入医院质量考评管理。医院感染管理委员会例会制度第一条凡是医院感染管理委员会成员必须按规定参加例会，不得迟到或无故缺席，如有

6、特殊事情不能到会者，应事先履行请假手续。第二条医院感染管理委员会会议每季度召开一次，具体时间由委员会临时决定；如有特殊情况随时召开会议。第三条医院感染管理会议精神和决定，可通过院周会或科主任、护士长会议传达到各科全院每一位职工，并要求全面落实，持续改进。医院感染管理制度第一条认真贯彻执行卫生部下发的《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《消毒技术规范》、《医院消毒管理办法》、《消毒供应中心管理规范》、《病原微生物实验室安全管理条例》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离

7、技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规定。第二条建立健全医院感染管理控制组织，按规定配备专（兼）职人员，并认真履行职责。制定医院感染监控方案、对策、措施、监测效果评价和登记报告制度，并纳入医疗环节质量考评。第三条建立医院感染监控网，以住院病人和工作人员为监测对象，统计医院感染发病率，分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。第四条根据《医院感染诊断标准》，定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。第五条感染管理科定期或不定期深入各科室，进行微生

8、物学监测，对全院各科消毒隔离及无菌技术操作进行考核。建立特殊区域（手术室、消毒供