神经科病史与查体

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1、神经内科病史与查体www.themegallery.com神经病学在医学中独树一帜良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要。MRI不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离H+,不产生信号合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如，影像设备不能诊断偏头痛。脚拇长伸肌无力，踝反射下降→L5-S1存在明显病变，研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉纤维，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者，尽力为其解除病痛。根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实验室检查指导治疗和推测预后。现代神经病学最有效的诊断思路030201根据主诉定位理解力完好而

2、无法自我表达，几乎是由于Broca区（额下回后部），辅助运动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下分支栓塞，使Wernicke区（颞上回）受累。患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损，导致视觉信息和手功能整合中断。经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下

3、垂或复视，其次是运动后疲乏无力。总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。问明症状患者认为的重点和医生的重点未必一致，倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题问明症状。只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓解及加重因素5、伴随症状和体征。举例：头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴无力时病变可在颈动脉供血区。口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧口内麻

4、木则源于丘脑病变。起病形式和病情进展突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症状的患者，通常是蛛网膜下腔出血；中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深部基底节出血；用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓塞。神经系统体格检查重要意义：定位诊断内容：高级皮层功能颅神经运动系统感觉系统反射脑膜刺激征自主神经系统高级皮层功能意识语言精神状态意识状态清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、

5、模糊的回答，刺激停止后又进入昏睡。昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡明显呼唤有存在存在稳定昏睡迟钝大声呼唤有存在存在稳定浅昏迷有无可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有无很少弱迟钝轻度变化深昏迷无无无无消失显著变化言

6、语障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。2、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。高级皮层功能精神状态：有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳．记忆力：包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：包括对时间定向、对地点定向

7、、对人物定向计算力：可让患者做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）判断力：让患者区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。颅神经检查1.嗅神经2.视神经3.动眼神经4.滑车神经5.三叉神经6.外展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经颅神经检查一、嗅神经功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：检查时闭眼二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附