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时间:2018-08-07
《胃溃疡合并出血临床路径表单doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单适用对象:第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:K25.0/K25.4)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤10日日期住院第1天主要诊疗工作□完成询问病史及系统体格检查□完成住院病历和首次病程记录□完善入院检查□评估病情轻重,注意消化道出血量及速度,有休克者监测生命体征□禁食、抑酸、止血、补液治疗,必要时可使用生长抑素,出血量大时可输血支持重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危(根据病情)□禁食□记24小时出入量(根据病情)
2、□PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)□止血药物(根据病情)□胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗□静脉补液(视患者情况定)□对症治疗临时医嘱:□可冰盐水+去甲肾上腺素口服□生长抑素静脉泵入(必要时)□血常规、尿常规□大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能□感染指标筛查、血型、RH因子□肿瘤指标筛查□心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声□输血医嘱(必要时)□心电监护(必要时)主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等)□入院护理评估:一级护理□静脉抽血病情变异记录□无□有,原因:1.2.护士签
3、名医师签名日期住院第2天住院第3–4天住院第5–7天主要诊疗工作□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮,注意生命体征及腹部体征,警惕活动性出血□如有活动性大出血,考虑请相应科室会诊,或转出路径□观察腹部症状及体征,监测血色素及大便潜血变化□等待胃镜粘膜活检结果□上级医师查房□完成上级医师查房记录□进行治疗评估,仍有活动性出血,保守治疗无法控制,可考虑复查胃镜,请相关科室(外科、介入科、ICU)会诊,必要时转入其他路径□若出血停止,可逐步恢复饮食□观察腹部体征、监测血色素和大
4、便潜血□观察药物疗效和不良反应□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录□对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危(根据病情)□禁食□持续吸氧(根据病情)□记24小时出入量(根据病情)□PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)□止血药物(根据病情)□胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗□静脉补液(视患者情况定)□对症治疗临时医嘱:□血常规(根据病情)□心电监护(必要时)□生长抑素静脉泵入(必要时)□冰盐水+去甲肾上腺素口服(必要时)长期医嘱:□内科护理常规□二级护理□流食
5、□PPI类药物(奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑)□胃溃疡伴Hp感染者,行根除Hp治疗□胃粘膜保护剂临时医嘱:□血常规□大便常规+潜血□肝肾功能、电解质(必要时)□生长抑素静脉泵入(必要时)□胃镜检查(必要时)长期医嘱:□内科护理常规□二级护理□半流食□药物治疗同前主要护理工作□基本生活和心理护理□观察生命体征和临床症状□基本生活和心理护理□监督患者用药□对患者进行疾病宣教、饮食指导□基本生活和心理护理□监督患者用药病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第8–9天住院
6、第10天(出院日)主要诊疗工作□逐步恢复饮食,继续用药,观察腹部症状体征及大便情况□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录如果患者可以出院□通知出院处□通知患者及家属今日出院□向患者及家属交代出院后注意事项,如:坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等□交待药物治疗疗程及观察事宜□合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜,明确幽门螺杆菌是否已根除□完成出院记录、出院证明书、病案首页等,并将出院记录的副本交给患者□准备出院带药重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□二级护理□软食□药物治疗同前临时医嘱:□血常规□大便常规+潜血出院医嘱:□今日出院
7、□出院带药:参见标准药物治疗方案□抑酸治疗6–8周,合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者用药□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名
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