西安市建筑节能设计审查备案表(公建+居住)

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1、西安市建筑节能设计审查备案表（公建）备案编号：设计单位（公章）建设单位（公章）建设项目　建筑面积　建设地点　结构形式　施工单位　地上/地下楼层　监理单位　审图单位　施工图设计执行建筑节能法律法规、标准规范及相关规定等的情况及设计选用的材料、产品、技术等的情况体形系数建筑物外表面积建筑体积　建筑体积窗墙比东南西北围护结构的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能屋面　外墙（包括非透明幕墙）　底面接触室外空气的架空或外挑楼板　非采暖空调房间与采暖空调房间的隔墙或楼板　围护结构的热阻限值、保温材料、做法周边地面　非周边地面　地下室外墙（与土壤接触的墙）　外窗东向南向西向

2、北向　窗墙比　玻璃品种（厚度、颜色）　窗框材料　外遮阳措施玻璃的遮阳系数外遮阳的遮阳系数遮阳系数传热系数屋顶透明部分占屋面面积百分比型材、玻璃类型遮阳系数传热系数□无围护结构热工性能权衡判断设计值参考值冷、热计量与控制冷、热计量方式□入口处安装热量表□入口处安装冷量表□楼内分区域计量室温控制方式用电计量动力与照明是否分别计量□是□否空调用电是否单独计量□是□否节水设施雨水利用设施中水利用设施“禁实”审查墙体主要材料名称“禁现”审查预拌砂浆种类、等级□砌筑砂浆等级：□抹灰砂浆等级：□地面砂浆等级：□特种砂浆等级：预拌商品混凝土种类、等级太阳能利用保证率□热水㎡□采暖㎡□制冷

3、㎡□发电㎡浅层地能利用保证率□土壤源热泵㎡□水源热泵㎡暖通设备选用情况锅炉设备热源类型燃料品种单台额定制热量（kW）台数（个）热效率(%)锅炉□电热水器□其它□燃煤□燃油□其它□锅炉□电热水器□其它□燃煤□燃油□其它□锅炉□电热水器□其它□燃煤□燃油□其它□冷水（热泵）机组机组类型台数（个）单台额定制冷量（kW）制冷性能系数COP(W/W)单元式空气调节机组机组类型能效比（W/W）风冷式□水冷式□接风管□不接风管□风冷式□水冷式□接风管□不接风管□风冷式□水冷式□接风管□不接风管□溴化锂吸收式机组机组类型台数（个）性能参数单位制冷量蒸汽耗量[kg/(kW.h)]制冷性能系

4、数（W/W）供热性能系数（W/W）蒸汽双效□直燃□蒸汽双效□直燃□蒸汽双效□直燃□空气调节冷热水系统最大输送能效比空气调节风管绝热层最小热阻（m2K/W）公共机构能源消费计量制度是否属于公共机构分户、分类、分项计量措施能源消耗状况实时监测措施□是□否承诺：我单位严格按经节能设计审查备案的建筑工程施工图设计文件组织施工。如有违反，我单位自愿接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位：（章）法定代表人：年月日建设单位邮寄地址邮编联系人联系电话施工图审查机构审查意见节能设计审查备案审查意见：审查人签字：单位盖章：

5、年月日1、建筑节能各分项工程施工时，请通知施工中期检查。2、建筑节能分部工程验收合格后，请及时办理建筑节能专项验收备案手续。3、当确需设计变更且涉及建筑节能内容时，应重新进行施工图设计审查并重新办理建筑节能设计审查备案手续后，方可变更。经办人：年月日注：本表需正反双面打印。西安市建筑节能设计审查备案表（居住）备案编号：设计单位（公章）建设单位建设项目　建筑面积建设地点　结构形式　施工单位　地上/地下楼层监理单位　审图单位　施工图设计执行建筑节能法律法规、标准规范及相关规定等的情况及设计选用的材料、产品、技术等的情况体形系数建筑物外表面积　建筑体积窗墙比东南西北围护结构的传

6、热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能屋面　外墙（注明保温形式）凸（飘）窗非透明部分　阳台门下部门芯板　接触室外空气地板　不采暖空间上部楼板　周边地面非周边地面　不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝不采暖楼梯间及封闭外廊户门外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、窗框材料　建筑耗热量计算值建筑耗热量指标限值“禁实”审查新型墙体材料名称“禁现”审查预拌砂浆种类、等级□砌筑砂浆等级：M15□抹灰砂浆等级：M15□地面砂浆等级：M15□特种砂浆等级：M15预拌商品混凝土及其强度等级热源方式、燃料种类、室内系统壁挂锅炉，天然气，低温地板辐射采暖系统室温控制方

7、式■恒温阀□其他（）热计量方式□建筑物热力入口处安装热表□分户计量公共部分（走廊、楼梯等）照明采用节能光源和灯具节水设施中水、雨水利用设施无热水利用供应方式壁挂锅炉节约用水设备、器具利用采用节水型卫生器具用能类型燃气太阳能利用保证率□热水㎡□采暖㎡□制冷㎡□发电㎡浅层地能利用保证率□土壤源热泵㎡□水源热泵㎡0%0%承诺：我单位严格按经节能设计审查备案的建筑工程施工图设计文件组织施工。如有违反，我单位自愿接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位：（章）法定代表人