国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表

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1、受理编号：卫水申()第号受理日期：年月日国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表产品名称中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。产品名称及型号产品类别生产企业地址邮编申报单位地址电话邮编传真联系人生产企业和申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法

2、律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表□2、省级卫生行政部门的初审意见□3、产品材料及配方□4、生产工艺及简图□5、产品质量标准（企业标准）□6、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告□7、卫生部认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告□8、产品设计包装（含产品标签和铭牌）□9、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围）□10、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有

3、危害的材料卫生安全合格证明□11、可能有助于产品评审的其它资料□12、完整产品样品1件其它需要说明的问题