急性腹痛 鉴别与处理

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1、急性腹痛鉴别与处理安徽省亳州市人民医院急诊科吴广福Wugfu@sohu.com腹痛可发生在内、外、妇、儿等科的许多疾病中，主要由腹腔内器官病变引起，也可由腹腔外器官病变所致。临床上根据起病的急缓与病程的长短分为急性和慢性腹痛两大类。急性腹痛是急诊常见症状之一，其临床特点是：起病急、变化快、病情重。因病因复杂，需急诊医师仔细鉴别，做出正确诊断处理。病因腹内器官病变1．急性炎症或肿胀常见急性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、细菌性痢疾、阑尾炎、盆腔炎、泌尿系感染、肠系膜淋巴结炎、肝火、细菌性肝脓肿、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹等。2．急性穿孔常见急性胃肠穿孔、胆囊

2、穿孔、子宫穿孔。3．急性梗阻或扭转常见急性肠梗阻、胆道蛔虫、胆道结石、输尿管结石、胃扭转、肠扭转、嵌顿疝、卵巢囊肿扭转等。4．急性破裂常见异位妊娠破裂、肝脾破裂、肾破裂、子宫破裂、膀胱破裂等。5．急性血循环障碍常见肠系膜动脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤、脾梗死等。、腹外器官病变特点为疼痛剧烈无明确定位；无明显腹膜刺激征；有原发病表现。可见于肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、气胸等。腹痛还常发生在全身性疾病时，如腹型癫痫、血紫质病、腹型过敏性紫癜、尿毒症、荨麻疹以及铅、汞、砷等中毒。发病机制分布于腹部的痛觉神经感受器受到如炎症、穿孔、梗

3、阻、破裂等刺激时可引起腹痛，分为以下几种不同形式：1．内脏性腹痛分布于脏层腹膜及腹腔脏器本身的内脏神经末梢较少，所以消化道对切割、针刺、烧灼均不敏感。表现为钝痛，痛觉定位较差，但对牵拉、扩张、膨胀、缺血、痉挛性收缩敏感。2．躯体性腹痛由于分布于腹壁皮肤、肌层、腹膜壁层和肠系膜根部的躯体神经感受器受脊神经支配，所以对刺、割、高温、酸碱物质以及血液等刺激非常敏感，表现为锐痛，定位准确。腹壁受炎症和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收缩出现腹膜刺激征。3．感应性腹痛（亦称放射痛或牵涉痛）指腹腔内脏病变致体表其他部位产生疼痛或痛觉过敏。原因是两部位受相同脊髓节段

4、后根神经支配或传入神经元沿相同的途径向中枢传导。诊断思路一、病史1．一般资料注意年龄、性别差别及询问相关既往史。幼年急性腹痛以肠道病变多见，如肠蛔虫、肠套叠、嵌顿疝等。青壮年以消化性溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤多见。男性病人以光活化性溃疡、泌尿系结石多见。女性病人的盆腔器官病变如卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等是急性腹痛的常见原因，要注意询问妇科情况。过去有类似发病的急性腹痛有泌尿系结石、胆囊炎、胆石症等。溃疡病的急性穿孔既往常有慢性溃疡病史。粘连性肠梗阻既往常有腹部外伤或手术史。心房纤颤病人突发腹痛要除外

5、肠系膜血管栓塞。⒉腹痛特点⑴发病和诱因：起病急并迅速加重多见于空腔脏器的穿孔或急性梗阻扭转、实质脏器的破裂及重症胰腺炎等；病情由轻逐渐加重者多见于炎症病变。高脂饮食可诱发胆囊炎和胆石症等；暴饮暴食可诱发急性胃扩张、急性胰腺炎等；外伤可致实质脏器破裂，如肝破裂、脾破裂。⑵腹痛的部位：一般来说，最先开始和疼痛剧烈的部位多为病变所在部位。如右上腹痛多为胆囊炎、胆石症、肝脓肿、、右膈下脓肿；中上腹痛多为胆道蛔虫、胃十二指溃疡、胃痉挛等；左上腹痛多为急性胰腺炎、脾脓肿、脾栓塞等；脐周痛多为小肠疾病；结肠与盆腔病变多位于下腹部；右下麦氏点疼痛多为阑尾炎；全腹疼

6、痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。除外还应注意放射性疼痛和转移性腹痛等。⑶腹痛的性质与程度：阵发性腹痛常见于空腔脏器的梗阻与痉挛：如阵发性绞痛见于小肠炎和肠梗阻，剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫，持续性腹痛往往为实质性脏器病变如炎症和出血、肿瘤压迫等引起，持续性腹痛阵发性加剧常见于梗阻与炎症并存如胰腺炎、胆石症和尿路结石等。腹痛的程度由于个人痛阈值不同而有差异，一般器官的扭转、空腔脏器的急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激为剧烈疼痛，而隐痛、钝痛常为炎症或包膜牵张等引起的内脏性腹痛。⑷腹痛的放射：对某些疾病的诊断有参考价值，如

7、急性胆囊炎、胆石症疼痛放射在右肩背部，泌尿系结石多沿输尿管放射至下腹部、大腿内侧及会阴部，急性胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部带状放射痛等。⑸腹痛的伴随症状：1）发热：炎性存在时一般有不同程度的发热如急性阑尾炎，严重感染可有寒战高热如急性梗阻性化脓性胆管炎。由外科性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出现发热，而由内科疾病引起的腹痛多先有发热后出现腹痛。2）恶心呕吐：常继腹痛后发生，可由内脏神经反射引起，常可提示一些病变。如发生较早，呕吐物为酸性胃内容物或胆汁样物提示高位性肠梗阻；如症状出现晚，呕吐物为粪便样提示低位性肠梗阻；呕吐物多，有隔夜食、酵臭味提

8、示幽门梗阻。3）黄疸：可能为肝、胆、胰腺疾病。4）排便异常：腹痛伴排便排气停止常提示机械性肠梗阻；腹痛伴腹泻常为急性肠炎，