社区慢病管理： 慢性心衰治疗指南解读

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1、社区慢病管理：“中国慢性心力衰竭诊治指南”－解读主要内容背景内容总结修订背景背景2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2007指南的编写是十分必要的背景近年颁发许多新指南2005，欧洲心脏病学会（ESC）心衰诊治疗指南2005，美国心脏病学会（ACC/AHA）心衰诊治指南2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南2007，欧洲心脏病学会（ESC）舒张性心力衰竭诊治指南过程修订原则基本框

2、架不变吸收国外指南精华反映循证医学的新进展符合中国国情，易于实际应用主要内容内容包括以下内容前言阶段评估治疗（一般治疗、药物与联用、非药物治疗、特殊心衰的治疗）前言慢性心力衰竭，一种进行性疾病一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段仍可自身不断发展前言基本特点发病率高致残率高死亡率高住院率高治疗费高前言中国慢性心衰的流行病学过去40年，心衰引起死亡增加6倍患病率0.9%，约400万患者老龄化、心血管危险因素增加男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多有关前言心衰的流行病学城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致病因

3、：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%前言心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变前言心肌重构机制，内分泌激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌的过度激活交感神经、RAAS、细胞因子激活心肌重构阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段：高危人群B：前临床阶段：器质心脏病C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊

4、干预治疗：终末期心衰阶段心功能分级某时的心功能状况时间点横向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心衰的各个阶段心衰发生发展过程全过程纵向A、B、C、D评估心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重增加）其它指标（血浆脑利钠肽--BNP）运动耐量、死亡率、住院率评估液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重增加，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重增加＞10%评估LVEFLVEF≤40%二维超声心动图、CAG、ECT测定LVEF二维超声心动图常用，简单、方便、价格二维超声心动图测

5、定LVEF时，推荐Simpson法，更准确评估血浆脑利钠肽（BNP）与心衰程度呈正相关BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，还应考虑其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰评估NT-proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好评估6分钟步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定6分钟

6、的步行距离＜150m：重度，150~425m：中度，426~550m：轻度评估心脏不同步房室不同步，P-R延长，左室充盈下降双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调上述不同步，均可影响左室收缩功能评估综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡评估预后的评估LVEF↓、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗治疗一般治疗去除诱因监测体重（3天内体重增加＞2kg，提示液体潴留）调整生活方式（限钠

7、、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征治疗药物治疗利尿剂ACEIBB地高辛AldARB治疗利尿剂唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少阶段C、D患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联合应用小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整治疗利尿剂每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过

8、量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量治疗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40mg，继以持续静滴（10～40mg/小时）2种或2种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/分钟治疗药物治疗利尿剂ACEIBB地高辛