青蓝企业申请表及预认定证明

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1、附件1“青蓝企业”申请表企业名称详细地址（拟）　　邮编　注册时间（拟）　注册资金（拟）　实收资本（拟）　负责人　性别　出生年月　学历/职称　电话　手机　e-mail　联系人　电话　手机　e-mail　开户银行所在孵化器主要股东法人或自然人投资金额投资方式所占比例所属行业1、文化创意2、旅游休闲3、金融服务4、电子商务5、信息软件6、先进装备制造7、物联网8、生物医药9、节能环保10、新能源11、其他企业主要产品和服务2推荐意见（如无推荐，本栏不填写）推荐机构（盖章）、个人（签名）联系人（联系方式）区、县（市）科技局意见（盖章）年月日区、县（市）财政局意见（盖章）

2、年月日领导小组办公室（市科技局）审核意见年月日2附件2创业教师（专家）简介姓名性别身份证出生地政治面貌行政职务年龄学历学位技术职称行业分类技术级别所学专业从事专业毕业学校毕业时间工作单位工作时间通讯地址邮政编码单位类别单位性质在岗状态联系电话单位手机Email留学回国年月特贴年份升博导年份省突贡年份留学国家国家突贡年份进博站年国家“百千万人才工程”最高层次入选年份院士省“151”最高层次最高层次入选年度市“131”最高层次最高层次入选年度国家千人计划入选时间省千人计划入选时间人员身份（是的涂黑）国家突贡□省突贡□政府特贴□“百千万人才工程”培养人选□省“151人

3、才”□市“131人才”□国千人计划□省千人计划□主要简历起始年月终止年月单位从事何工作备注学术组织任职情况术组织任职情况学术组织名称所任职务备注7附件3杭州市“青蓝企业”商业计划书单位名称：单位地址：邮编：所属区县市：联系人：电话：手机：e-mail：编写时间：杭州市科学技术局二Ｏ一一年制7编写提纲一、公司简介　　公司计划股本结构，当前地位、战略和未来计划。二、产品和服务公司现有产品和服务的性能、技术特点、典型客户、盈利能力、未来产品研发计划、知识产权、商业机密以及市场进入壁垒等。三、研发项目技术方案与创新性1、项目立项依据2、项目国内外研究开发现状3、项目主要

4、内容及创新点：（1）项目主要内容及技术路线：研究内容及关键技术、关键问题；包括工艺流程图、产品结构图、框架图等；（2）项目创新点：项目在理论创新、应用创新、技术创新、工艺创新、集成创新等方面的创新点。要用技术语言，尽可能多的用实验数据对技术创新性进行描述，要有数据分析、对比，要有新旧技术、工艺对比；四、市场和竞争分析　　分析公司的市场、行业、现在和潜在的购买者和竞争者，市场的关键影响因素，市场细分，市场份额评价等。五、营销战略与实施计划　　分析市场调研的结果和产品或服务的价值预估。六、团队介绍　　主创者及主要股东经验、才能及社会背景。7技术、营销、财务等团队合理

5、性，管理和激励体制，组织模式等。七、财务计划　对公司未来3-5年的财务状况进行科学预测，包括收入预测、成本预测、利润预测、现金流预测等，并在此基础上进行盈亏平衡分析、不确定性分析、财务指标分析等，形成规范、合理、专业的财务预测体系。八、附录　　附录是商业计划的补充说明部分，包括公司证件、财务情况、产品的样品、图片及说明；有关公司及产品的其它资料；知识产权信息（专利、软件著作权、集成电路图、新品种等）；用户使用报告；合作合同；销售合同；竞争者调查等。7附件4承诺书申请人承诺：1．本申请材料书中所填写的各栏目内容真实、准确。2．提供的技术文件和资料真实、可靠，技术（

6、或理论）成果事实存在。3．成果的知识产权明晰完整，与他人成果和知识产权无纠纷。若发生与上述承诺相违背的事实，由申请人承担全部法律责任。申请教师（专家）签字：年月日7附件5编号：杭州市“青蓝企业”预认定证明（存根）申请人：企业预登记名称：年月日…………………………………………………………………………………………………………………………………………………编号：杭州市“青蓝企业”预认定证明兹有拟创办（企业预登记名称），经验证，具备高校教师带团队创业条件，请你们按杭政办函〔2011〕149号文件有关规定，免除工商登记等办理费用。杭州市科技局年月日备注：本证明所称“青蓝企

7、业”是指2011年6月1日以后，由高校教师、科研院所专家带领团队创办，其中高校教师、科研院所专家以货币、无形资产等形式投资参股，股权比例在企业注册后1年内不低于20%，且企业使用的技术成果系自主研发，无知识产权纠纷。8