医疗质量与病历书写课件

《医疗质量与病历书写课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医疗质量管理医疗质量管理☉每个医务人员个体的素质：责任心与业务素质☉医院管理层的作用：安全意识与业务水平的培养提高；管理制度的约束；多环节的专业化管理；总结、整改、教育与提高；没有最好、只有更好！医疗质量管理职能部门：组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制（院---科）。医疗质量管理☉基础医疗质量管理☉环节医疗质量管理☉终末质量的评定☉实时的督导与整改基础医疗质量管理1.医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，职责任务清楚，组

2、织运转协调。2．医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。3．开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。基础医疗质量管理4.具有关键环节、重点部门和重要岗位安全管理标准与实施措施。5．医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。6．加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。基础医疗质量管理7.评审前三年未发生一级医疗事故(含评审年度)。8.建立医疗质量管理责任追究制。环节医疗质量管理认真执行医疗质量和医疗安全的

3、核心制度：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。终末质量管理1.对出科病历的评审2.疗效指标的评定3.病种质量与费用分析9病历书写基本要求101、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。112、用笔颜色：◆蓝黑墨水、碳素墨水：书写。

4、蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单，过敏药物名称不用红笔。◆计算机打印病历:符合病历保存要求。123、文字：■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。134、修改：原则上不许涂改。修改方法：用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改补充病历及签名不要求用红笔。修改范围：实习、试用期人

5、员由在本院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由机构根据胜任工作情况认定后书写病历。145、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书……(模仿代签名):不允许156、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20◆与医疗行为相符

6、，必要时可请病人或家属签字。167、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：后面会讲到●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内178、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记

7、录第1、2......页等。●纸张大小、质地要整齐划一。189、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。19二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者

8、姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。20门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别