上海片区航运公司安全管理体系审核申请表

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1、版号：42012.01.01中华人民共和国上海海事局上海片区航运公司安全管理体系审核申请表公司名称：（中文）申请审核种类：公司名称：（英文）注册地址：（中文）公司IMO识别码（国际）：注册地址：（英文）公司电子邮箱：办公地址：（中文）公司SMS岸基人数：公司SMS内船员人数：公司体系内船舶数量：邮政编码：公司电话：公司传真：法人代表姓名：总经理姓名：总经理联系方式：指定人员姓名：指定人员固话：指定人员手机：联系人姓名：联系人固话：联系人手机：公司SMS内机构或部门（包括对领导层的简述）最高管理层：岸基设置机构：分支机构：代表船船名船舶种类总吨/客位船旗船籍港船

2、舶检验机构公司DOC情况编号覆盖船种签发日期有效日期船舶数量发证机构上次审核情况审核种类开始日期结束日期文件NC数岸基NC数代表船NC数审核组成员：上次审核或体系运行以来体系内船舶发生重大事故及船舶滞留情况概述：（可另附页）其他需要说明的情况：1.希望在至期间对公司进行审核。2.代表船情况：3.其他情况：根据《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》和/或《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（试行）的要求，我代表本公司，申请对我司安全管理体系进行审核。我承诺提供审核便利并按规定支付因公司及船舶审核发生的相关费用。负责人签名：日期：公司印章：版号：420

3、09.04.01中华人民共和国上海海事局填写说明和有关要求1、公司名称、注册地址：以《企业法人营业执照》和管理船舶的《船舶国籍证书》等法定证书为准。2、英文公司名称和注册地址：以相关法定证书为准。3、申请审核种类：国际、国内以“&”区分，不同船种以“/”区分，审核种类包括初次审核、年度审核、换证审核、临时审核、跟踪审核。如“其他货船初次/散货船年度&其他货船年度/油船换证”。4、公司IMO识别码（国际）：国际公司需填写；在网上向IMO组织申请，是由IMO组织发给航运公司的一组7位数代码；具体也可委托船级社代申请。5、公司电子邮箱：公司应提供一个岸基管理人员公用

4、邮箱，用于审核办与公司的日常联系。该邮箱应保证每天有人查看，以便信息的及时沟通。6、公司SMS岸基人数：指公司岸基纳入安全管理体系的人员数量。7、公司体系内船舶数量：指海事局签发DOC（包括代签发）所覆盖的所有船舶。8、最高管理层：填写公司管理层职位设置情况，并对其分管业务作简单描述。9、岸基设置机构：填写公司岸基管理除最高领导层外的职能管理部门或岗位的设置情况。10、分支机构：填写分公司的设置情况，如未设立分公司，则填“无”。11、代表船：公司应预先确定公司体系覆盖每一船种的一艘船作为代表船，以便审核需要安排代表船时做出选择。12、公司DOC情况：指公司持有

5、的所有DOC的相关情况，包括非中国海事局签发的DOC的情况。13、上次审核情况：指之前最近一次由海事局安排的公司审核的相关情况。14、代表船情况：指拟定的代表船预定的航线、抵港情况。15、其他情况：指公司认为其他应说明的情况或要求。16、不同审核种类需要递交的申请材料见附录，除书面文档外，还需提供对应书面文档的电子版本。附录：需要递交的审核申请材料清单，（请提供申请材料书面文档、电子文档）：公司DOC申请初次审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单安全管理手册及文件总清单（包括体系文件和外来文件）公司SMS运行有效性评价报告船舶管理协议（如有代管船

6、）版号：42009.04.01中华人民共和国上海海事局独立法人资格证明（如营业执照、水路运输许可证、水路运输服务许可证、国际船舶运输经营许可证、国际海运辅助业经营资质登记证书）公司持有的DOC正本复印件公司SMS文件电子文本年度审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单公司SMS运行有效性评价报告上次审核以来SMS变化情况的说明（包括体系文件的修改、公司体系组织机构及变化、主要人员的变化、上次审核以来体系内船舶变化情况）船舶管理协议（如有自上次审核以来新增的代管船）公司持有的DOC正本复印件公司SMS文件电子文本换证审核上海片区航运公司安全管理体系审

7、核申请表、船舶清单安全管理手册及文件总清单（包括体系文件和外来文件）公司SMS有效性评价报告或管理复查报告船舶管理协议（如有代管船舶）上次审核以来SMS变化情况的说明（包括体系文件的修改、公司体系组织机构及变化、主要人员的变化、上次审核以来体系内船舶变化情况）公司持有的DOC正本复印件公司SMS文件电子文本临时审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单安全管理手册及文件总清单（包括体系文件和外来文件）船舶管理协议（如有代管船）独立法人资格证明（如营业执照、水路运输许可证、水路运输服务许可证、国际船舶运输经营许可证、国际海运辅助业经营资质登记证书）6个

8、月内实施满足《规则》全部要求的计划公司