上海片区航运公司安全管理体系审核申请表

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1、版号：32009.04.01中华人民共和国上海海事局制上海片区航运公司安全管理体系审核申请表公司名称：（中文）申请审核种类：公司名称：（英文）注册地址：（中文）公司IMO识别码（国际）：注册地址：（英文）公司电子邮箱：办公地址：（中文）公司SMS岸基人数：公司SMS内船员人数：公司体系内船舶数量：邮政编码：公司电话：公司传真：法人代表姓名：总经理姓名：总经理联系方式：指定人员姓名：指定人员固话：指定人员手机：联系人姓名：联系人固话：联系人手机：公司SMS内机构或部门（包括对领导层的简述）最高管理层：岸基设置机

2、构：分支机构：代表船船名船舶种类总吨/客位船旗船籍港船舶检验机构公司DOC情况编号覆盖船种签发日期有效日期船舶数量发证机构上次审核情况审核种类开始日期结束日期文件NC数岸基NC数代表船NC数审核组成员：上次审核或体系运行以来体系内船舶发生重大事故及船舶滞留情况概述：（可另附页）其他需要说明的情况：1.希望在至期间对公司进行审核。2.代表船情况：3.其他情况：根据《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》和/或《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（试行）的要求，我代表本公司，申请对我司安全管理体系进行审

3、核。我承诺提供审核便利并按规定支付因公司及船舶审核发生的相关费用。负责人签名：日期：公司印章：说明：1、公司名称、注册地址：以《企业法人营业执照》为准。2、申请审核种类：国际、国内以“&”区分，不同船种以“/”区分，审核种类包括初次审核、年度审核、换证审核、临时审核、跟踪审核。如“其他货船初次/散货船年度&其他货船年度/油船换证”。版号：32009.04.01中华人民共和国上海海事局制附件：船舶清单船舶总数：（其中，中国籍：外国籍：）船名船籍港船舶种类总吨/客位建造日期船级检验机构国际/国内IMO编号/登记号

4、码船舶所有人注：1、中国籍船舶仅填写船籍港，外国籍船舶仅填写船旗国名。2、客船类船舶除填写总吨外，还需要填写载客定额。3、本清单中填写体系覆盖的船舶。公司名称：（公章）日期：年月版号：32009.04.01中华人民共和国上海海事局制附录：需要递交的审核申请材料清单，（请提供申请材料书面文档、电子文档）：公司DOC申请船舶SMC申请初次审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单初次审核船舶SMS审核申请表、船舶清单安全管理手册与该船有关的安全管理体系文件总清单安全管理体系文件总清单安全管理体系在船运行

5、以来的有效性评价报告公司SMS有效性评价报告或管理复查报告公司取得的适用该船种的有效DOC的证明船舶管理协议（如有代管船）船舶管理协议（如是代管船舶）独立法人资格证明（如营业执照、水路运输许可证、水路运输服务许可证、国际海运辅助业经营资质登记证书）所有权证书、国籍证书、最低配员证书、船舶检验证书年度审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单中间审核船舶SMS审核申请表、船舶清单公司SMS有效性评价报告或管理复查报告安全管理体系在船运行以来的有效性评价报告上次审核以来SMS变化情况的说明（包括体系文件

6、的修改和体系组织机构、主要人员的变化）相关体系文件的修改情况说明船舶管理协议（如有自上次审核以来新增的代管船）船舶管理协议（如是代管船舶）所有权证书、国籍证书、最低配员证书、船舶检验证书换证审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单换证审核船舶SMS审核申请表、船舶清单安全管理手册与该船有关的安全管理体系文件总清单安全管理体系文件总清单相关体系文件的修改情况说明公司SMS有效性评价报告或管理复查报告安全管理体系在船运行以来的有效性评价报告船舶管理协议（如有代管船舶）船舶管理协议（如是代管船舶）上次审

7、核以来SMS变化情况的说明（包括体系文件的修改和体系组织机构、主要人员的变化）所有权证书、国籍证书、最低配员证书、船舶检验证书临时审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单临时审核船舶SMS审核申请表、船舶清单安全管理手册与该船有关的安全管理体系文件总清单安全管理体系文件总清单公司取得的适用该船种的有效DOC的证明船舶管理协议（如有代管船）公司在3个月内对该船实施内部审核的计划独立法人资格证明（如营业执照和水路运输许可证）船舶管理协议（如是代管船舶）6个月内实施满足《规则》全部要求的计划所有权证书、

8、国籍证书、最低配员证书、船舶检验证书跟踪审核上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、船舶清单上次审核以来SMS变化情况的说明（包括体系文件的修改和体系组织机构、主要人员的变化）上次审核不符合规定情况的纠正说明