泌尿系统疾病患儿的护理

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第十一章泌尿系统疾病患儿的护理 了解：小儿泌尿系统解剖生理特点、急性肾小球肾炎、肾病综合征、泌尿道感染的病因与发病机制熟悉：急性小球肾炎、肾病综合征的治疗原则和泌尿道感染的临床表现、治疗要点和护理掌握：急性肾小球肾炎、肾病综合症的临床表现、护理诊断及护理措施目的与要求 第三节第二节第四节第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点肾病综合征泌尿道感染急性肾小球肾炎泌尿系统疾病患儿的护理 肾：相对大，位置低第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点输尿管：长而弯曲，易被压扁膀胱：位置较高，充盈时可入腹腔（膀胱容量（ml）约为〔年(岁)＋2〕×30)尿道：较短，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎，可引起上行感染。 生理特点1.胎儿肾功能：胚胎12周末，通过胎盘完成机体的排泄和调节内环境稳定。2.肾小球滤过率：低，出生时为成人的1/4[20ml/(min.1.73m2)]，早产儿更低，3-6月为成人的1/2,6-12月为成人的3/4,2岁达成人水平。第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点 生理特点3.肾小管重吸收及排泄功能：iv输入/大量poG.S时易出现尿糖；输入过多钠易出现钠潴留和水肿；输入不足，可出现钠负平衡而致低钠血症。4.肾小管浓缩和稀释功能：入量不足时易发生脱水及急性肾功能不全。大量水负荷/输液过快时易出现水肿第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点 生理特点5.酸碱平衡：新生儿及婴幼儿易发生酸中毒。6.肾脏的内分泌功能：肾素、血管紧张素、醛固酮均等于/高于成人。第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点 尿量为每小时1-3ml/kg为正常每小时<1.0ml/kg为少尿幼儿<200ml/d.m2学龄前<300ml/d.m2学龄期<400ml/d.m2每小时<0.5ml/kg为无尿（<30∼50ml/d.m2）正常每日尿量(ml)约为(年-1)×100+400第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点排尿及尿液特点 排尿次数（次/d）尿量（ml/d）新生儿期20—2580—200婴儿期15—16400—500幼儿期6—7500—600学龄前期600—800学龄期800—1400第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点 小儿泌尿系统解剖、生理特点第一节尿液特点（1）外观：正常小儿尿色淡黄，生后前3天，放置后有红褐色沉淀、寒冷季节可呈乳白色。（2）尿渗透压及尿比重：儿童尿渗透压通常为500~800mmol/L;尿比重为1.011~1.025。（3）酸碱度：开始酸性强，以后弱酸性，PH值多在5-7范围。 尿液特点（4）尿蛋白：定性为阴性,定量<150mg/日,一般为40~80mg/日（5）尿沉渣检查：正常红细胞＜3个/HP白细胞＜5个/HP，无管型。（6）12小时尿沉渣计数（Addis计数）：红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点目录 概述：急性肾小球肾炎：是一组由不同病原感染后所致的，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎。。第二节急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis） 最常见的是A组β溶血性链球菌感染后肾小球肾炎。多见5~14岁小儿，男女之比2∶1。概述 细菌—A组β溶血性链球菌、肺炎球菌、金葡球菌…病毒—流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、乙肝病毒…其他—肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫…病因 发病机制链球菌机体内形成免疫复合物复合物嵌顿在肾小球补体激活肾小球炎症病变基底膜损伤内皮C细胞肿胀系膜C增生血尿蛋白尿管型尿钠、水潴留高血压水肿少尿严重循环充血高血压脑病急性肾衰竭严重病例肾小球滤过下降毛细血管腔闭塞 前驱感染典型表现严重表现不典型表现临床表现呼吸道感染皮肤感染水肿血尿高血压循环衰竭高血压脑病急性肾功衰无症状病例肾外症状肾病综合征 发热、乏力、食欲减退等临床表现水肿、少尿：眼睑及颜面水肿典型表现血尿肉眼血尿：酸性尿呈浓茶色中性/碱性尿呈红色镜下血尿：持续1‾3个月高血压：头痛、头晕、恶心等血压为120‾150/80‾110mmHg一般表现 急性肾炎颜面水肿临床表现 严重循环充血高血压脑病急性肾衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、颈静脉怒张、肝大等。出现剧烈头痛、恶心呕吐、复视或一过性失明甚至惊厥、昏迷等严重少尿或无尿，出现氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱等严重病例表现多发生在起病1-2周 血液检查：血沉增快，补体C3下降，血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）大多增高。少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。辅助检查尿液检查：尿沉渣镜检见较多红细胞，早期可见白细胞，有透明、颗粒、红细胞等多种管型。尿蛋白（+‾+++）。 肉眼血尿颜色碱性尿酸性尿 本病为自限性疾病。无特异疗法。治疗要点主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。一般处理：休息饮食抗生素：青霉素连用7-10天,青霉素过敏改用红霉素（其作用是扫除残留病灶）对症治疗：利尿、降压、止痉等 利尿有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应用利尿剂双克噻1-2mg/kg.d，tidpo无效时用呋噻米(速尿)1-2mg/kg/次im或iv注射每天1-2次。对症治疗 降压如舒张压持续升高在90mmHg(12.0kPa)以上时，可用降压药降压药首选:硝苯地平(心痛定)0.2-0.3mg/kg.dpo或舌下含服，分3次。肼苯达嗪1-2mg/kg.d,po，tid利血平0.02mg/kg.d，po，tid，或肌注0.07mg/kg.次，最大量不超过1.5mg/次。必要时加用卡托普利（巯甲丙脯酸）0.3-0.5mg/kg.d，po，tid。对症治疗 止痉选用：水合氯醛:0.5ml/kg.次，po苯巴比妥（鲁米那）:1.5-2.5mg/kgim、iv。地西泮（安定）:0.1-0.3mg/kg,im、iv慢推。对症治疗 严重病例的治疗高血压脑病的治疗严重循环充血的治疗急性肾功能衰竭的治疗 高血压脑病的治疗降压常用硝普钠用法：5-20mg加入5%GS100ml，开始按1ug/kg.min速度静脉滴注严密监测血压,调节药物滴速最大不超过8ug/kg.min，以防发生低血压 严重循环充血的治疗严格限制水、钠入量用强利尿剂,速尿或利尿酸静脉注射伴肺水肿可用硝普钠适当使用快速强心剂,如毛花甙丙(西地兰)经以上治疗无效时,尤其是利尿效果差,须采用腹膜或血液透析 急性肾功能衰竭的治疗尿少或无尿：呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/min,iv,无效时可增加至每次5mg/kg,若仍无利尿效果,则不必再用严格控制液体入量：日入量按以下公式:24小时液体量=前一日尿量+异常丢失量+不显性失水量(350ml/M2)-内生水量（250-350ml/M2) 第二节急性肾小球肾炎护理评估护理目标护理诊断及合作性问题护理措施护理评价急性肾炎患儿的护理程序 健康史护理评估身体状况心理-社会状况 夏秋季有无皮肤感染健康史发病前1‾4周有无链球菌感染史从感染到肾炎发病约1‾2周从感染到肾炎发病约2‾4周秋冬季有无呼吸道感染 身体状况检查水肿情况一般状态检查肝、肺、心率分析检查结果 心理-社会状况患儿：因医疗上对活动及饮食的严格限制、与家人及伙伴的分离及学习生活的中断等，可产生焦虑、抑郁、抱怨、失望、对抗等心理。家长：因缺乏本病的有关知识，可产生焦虑、自责、沮丧等心理。 与肾炎致水、钠潴留有关体液过多与限盐致食欲下降有关营养失调：低于机体需要量与水肿、高血压有关活动无耐力急性肾衰竭、严重循环充血高血压脑病潜在并发症与医疗限制及知识缺乏有关焦虑护理诊断及合作性问题 护理目标患儿尿量增多，水肿减轻或消退。营养摄入量达到正常标准。能按要求活动，活动后无心慌、气急。患儿及家长情绪稳定，能配合治疗及护理。 护理措施协助减轻及消除水肿调整饮食控制活动量密切观察病情变化帮助缓解焦虑健康指导 1．限制钠、水的摄入严重者钠盐摄入量：每日60‾120mg/kg,水的摄入量：不显性失水加前一日的尿量。2．准确记录24小时出、入水量。3．评估并记录患儿水肿变化情况每日或隔日测体重一次，最好在早餐前测量。4．按医嘱用利尿药氢氯噻嗪和呋塞米。协助减轻及消除水肿 1．食物选择低盐饮食，给高糖、高维生素、适量脂肪，一般不必严格控制蛋白质，但对少尿或无尿患儿应控制蛋白质入量，同时限制含钾多的食物如柑桔、香蕉等。2．与患儿及家长共同制定食谱在不违反原则的前提下尽量满足患儿要求，利用糖、醋来满足味觉需要，在做菜时不放盐，吃时蘸适量盐水或盐。调整饮食 卧床休息：起病2周内；下床轻微活动：水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后；可上学但避免剧烈活动：血沉正常及尿内红细胞＜10个/HP；恢复正常活动：Addis计数正常后。控制活动量 1．注意观察尿量、尿色及水肿情况，警惕发生急性肾衰竭。2．监测血压，警惕发生高血压脑病。3．观察患儿呼吸、心率、肝大小和精神状态，警惕发生严重循环充血。密切观察病情变化 1．创造良好的环境，病室布置应适合小儿心理特点，体现人文关怀。2．向患儿解释限制活动的原因，根据患儿年龄特点提供其喜爱的床上娱乐物品。3．对学龄期患儿帮助联系其同学和老师来院探视，并帮助补习功课。帮助缓解焦虑 1．介绍急性肾炎的护理要点和预后。2．强调限制患儿活动和饮食的重要性，尤以前2周最关键。3．做好出院指导，强调出院后要按要求限制患儿活动，定期到医院检查，随访时间为6个月。4．强调预防的关键是防治链球菌感染。健康指导 经过治疗和护理患儿是否达到：尿量增加、水肿消退；营养摄入量正常；按要求参加活动后无异常表现；情绪稳定，接受饮食和活动的限制，能积极配合治疗和护理。护理评价目录 病例1患儿男，５岁，以“血尿、眼睑浮肿２天，头痛１天”为主诉入院。患儿于２天前晨起时排茶色尿，同时伴有眼睑浮肿。１天前出现头痛。查体：Ｔ36.8℃，Ｐ96次／分，BP130/90mmHg。发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，双眼睑浮肿，双下肢非凹陷性水肿。 血常规：白细胞7.2×109/L，中性52%，淋巴46%。尿常规：蛋白+，镜下红细胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L（正常值2.9-7.2mmol/L）。肌酐：60μmol/L（正常值53~132μmol/L）血沉：86mm/h（男0-15女0-20）抗“0”：620U（正常值0-500U）辅助检查 问题1.此患儿最可能的诊断是什么？2.评估患儿目前的状况，列出主要护理诊断？3.应如何安排该患儿的活动？ 1、最可能的诊断是急性肾小球肾炎 2、主要护理诊断（1）体液过多：与肾小球滤过率下降有关。（2）活动无耐力：与水钠潴留、血压升高有关。（3）潜在并发症：高血压脑病，与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。 3、患儿活动的安排本病为一种自限性疾病，无特异治疗，因此，休息特别重要。（1）卧床休息：起病两周内必须绝对卧床休息。（2）可下床轻微活动或户外散步:水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后。（3）上学但避免体育活动：病后2-3月，血沉正常。（4）恢复正常活动：尿沉渣细胞绝对计数恢复正常后。 第三节肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome)：简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一种临床症候群。肾病在儿科发病率高仅次于急性肾炎占儿科泌尿系住院病例的21%。 即“三高一低”四大特征第三节肾病综合征临床特点高度水肿大量蛋白尿低蛋白血症高胆固醇血症 本病的病因尚未明确，多认为与机体免疫功能异常有关。小儿多数是原发性肾病，男孩﹥女孩。分单纯性和肾炎性肾病两型。单纯性肾病：最多见，多在2‾7岁起病肾炎性肾病：较少，多在7岁以后起病第三节肾病综合征 我国肾病患儿超过200万在05.10.28.召开的第九届亚洲儿科肾脏病大会暨第十一届全国儿科肾脏病会议上，有关专家透露，目前我国3亿多2到14岁儿童中，有200多万肾脏病患儿。专家建议儿童定期体检尤其是肾病高危人群一定要定期做尿筛查，特别是得过猩红热、过敏性紫癜的患儿。 NS按病因可分三种类型(一)原发性NS：占90%以上,分为单纯性肾病和肾炎性肾病(二)继发性NS：多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关肾炎等疾病(三)先天性NS：新生儿或生后1年内起病,在我国较少见肾病综合征的分类 病因原发性NS,尤其是微小病变(MCD)病因未明发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关与遗传有关同胞患病率高些与人种环境有关（黑人患NS症状表现重）肾病综合征的病因与发病机制 肾病综合征的发病机制血浆蛋白大量滤出大量蛋白尿高脂血症高度水肿水分外渗免疫因素肾小球基底膜通透性增加肝脏合成脂蛋白增加低蛋白血症血浆胶体渗透压下降血容量下降钠、水潴留 临床表现1．单纯性肾病水肿是最突出的表现，呈凹陷性。严重时出现胸水、腹水和阴囊水肿 低蛋白血症治疗前治疗后血浆白蛋白<30g/L 明显水肿 下行性凹陷性严重者可有体腔积液水肿特点 2．肾炎性肾病血尿“三高一低”+高血压、氮质血症补体C3降低四项中的一项或多项临床表现 临床表现单纯性肾病肾炎性肾病发病年龄2～7岁﹥7岁水　肿全身凹陷性水肿；以颜面、下肢、阴囊为明显，由眼睑、颜面开始，随后波及全身，逐渐加重并随体位变化，常有腹水有，不严重尿蛋白3+～4+定量>0.1g/（kg·d）较轻血胆固醇明显增高，>5.7mmol/L较高血浆蛋白白蛋白降低(<30g/L)，常低至10～20g/L，α/β球蛋白比例增高；γ球蛋白降低较低高血压不明显常有血清补体正常降低氮质血症暂时的、轻度的不同程度、持续的单纯性肾病与肾炎性肾病的比较 并发症感染电解质紊乱血栓形成低血容量性休克急性肾功能衰竭生长延迟 辅助检查1．血液检查血浆蛋白明显减少，胆固醇增多，血沉增快；肾炎性肾病患儿可有血清补体Ｃ3减少及氮质血症。2．尿液检查蛋白定性多为（+++‾++++），24小时尿蛋白定量＞0.05‾0.1g/kg。肾炎性肾病患儿尿内红细胞增多。 国内儿科的诊断标准为：大量蛋白尿（+++-++++）持续时间>2周，24小时尿蛋白总量>0.1g/kg或>0.05g/kg血浆白蛋白<30g/L（40-55g/L）血胆固醇>5.7mmol/L（2.9-6.0mmol/L）水肿可轻可重以上4项条件中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。诊断 一般治疗激素治疗免疫抑制剂治疗其他疗法治疗要点 一般治疗休息：除严重水肿和高血压外，一般不需卧床休息。饮食：严重水肿和高血压短期限水钠摄入。活动期病例供盐1-2g/d，适量优质蛋白质（1.5-2g/kg.d)防治感染：预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才进行。补充维生素与矿物质利尿：当水肿较重,尤其有腹水时。如：速尿(呋噻米)1-2mg/kg/次iv治疗要点 首选药物：泼尼松开始2mg/kg.d，尿蛋白转阴再巩固2周后开始减量。总疗程：短程疗法为8周；中程疗法为6个月；长程疗法为9个月。治疗要点激素治疗 短程疗法泼尼松2mg/kg.d,,最大量60mg/d,分3-4次服用,共4周4周后不管效应如何,均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服4周,全疗程8周,然后骤然停药治疗要点 中程疗法先用泼尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3-4次口服,共4周。(2)若4周内尿蛋白转阴,自转阴后至少巩固2周，则改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用4周,以后每2-4周减量2.5-5mg,直至停药。疗程达6个月。治疗要点 若4周内尿蛋白未阴转,可继服至转阴后2周,一般不超过8周。然后改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用4周,以后每2-4周减一次，直至停药.疗程达9个月者。治疗要点长程疗法 激素疗效的判断(1)激素敏感(2)激素部分敏感(3)激素耐药(4)激素依赖(5)复发和反复(6)频复发和频反复 激素敏感:激素治疗8周内尿蛋白转阴，水肿消退；激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍＋-＋＋；激素疗效的判断 激素疗效的判断激素耐药：治疗满8周内，尿蛋白仍＋＋以上；激素依赖：激素治疗8周后尿蛋白转阴，但停药或减量2周内复发，再次用药或恢复用量后尿蛋白又转阴，并重复2次以上者（除外感染和其他因素）； 激素疗效的判断复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发；如在激素用药过程中出现上述变化称反复；频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。 长期激素治疗的副作用代谢紊乱：可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。消化道溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作。白内障、无菌型股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。易发生感染或诱发结核灶的活动。急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。 免疫抑制剂的治疗适用于激素耐药、依赖、复发的病例常用药物为：环磷酰胺（经泼尼松治疗,尿蛋白转阴后加用）治疗方案：口服法、冲击法CTX的副作用治疗要点 免疫抑制剂的治疗口服法：2-2.5mg(kg.d)，分三次口服，8-12周/疗程；总量<200mg/kg冲击法：CTX10-12mg/(kg.d),加入5%葡萄糖盐水100-200ml内iv滴1-2h,连续2天为一疗程，每两周重复一疗程。累计量<150mg-200mg/kg用药日嘱多饮水治疗要点 CTX的副作用胃肠道反应出血性膀胱炎脱发骨髓抑制远期性腺损害（最令人瞩目的）病情需要者：小剂量、短疗程，间断用药，避免青春前期和青春期用药治疗要点免疫抑制剂的治疗 小儿原发性NS的预后取决于病理类型微小病变型预后最好，灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差微小病变型90%-95%的患儿对首次应用糖皮质激素有效其中85%可有复发，复发在第一年比以后更常见3-4年未复发者，其后有95%的机会不复发微小病变型发展成尿毒症者极少，可死于感染或糖皮质激素严重副作用。预后 第三节肾病综合征护理评估护理目标护理诊断及合作性问题护理措施肾病综合征患儿的护理程序 护理评估健康史身体状况心理-社会状况 健康史评估患儿起病的急缓，有无明显诱因，如感染、劳累等；患儿是否为过敏体质；既往有无相同病史，是初发还是复发；近来有无预防接种史；发病后是否用药治疗及用药反应等。 身体状况临床表现辅助检查 心理-社会状况患儿与同伴分离、学习中断等产生焦虑心理，出现抑郁、烦躁、隐瞒、否认等表现。用肾上腺糖皮质激素治疗引起形象改变会产生自卑心理。 护理诊断及合作性问题与蛋白丢失及钠、水潴留有关体液过多与食欲下降有关营养失调：低于机体需要量与水肿及免疫力低下有关有感染的危险药物治疗的副作用潜在并发症与病程长、形象改变等有关焦虑 护理目标患儿水肿减轻或消退；营养摄入量达到正常标准；未出现感染；患儿及家长焦虑程度减轻，情绪稳定，能配合治疗及护理。 护理措施预防感染观察药物疗效及副作用协助减轻水肿调整饮食心理支持及减轻焦虑健康指导 1．适当休息一般不必严格限制活动，每日定时下床轻活动，不要过度劳累。2．调整钠、水入量除重度水肿外一般不必过分限制。3．评估水肿变化情况按压水肿部位或测体重，有腹水者测腹围。4．按医嘱用药应用利尿剂、低分子右旋糖酐及血清蛋白。协助减轻水肿 1．活动期饮食调整①一般患儿不需特别限制饮食，应给优质动物蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食。②大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多，以控制在每日2g/kg为宜。③用免疫抑制剂治疗可引起胃肠道反应；用环磷酰胺期间让患儿多饮水，同时碱化尿液。调整饮食 调整饮食2．恢复期饮食调整①补充蛋白质：因长期用糖皮质激素治疗，使机体出现负氮平衡。②调整脂肪入量及吸收：少食动物性脂肪，以植物性脂肪为宜，同时增加富含可溶性纤维的饮食如燕麦、米糠及豆类等。③补充富含钾的食物：如香蕉、橘子等④补充含钙及维生素Ｄ的食物。 1.保护性隔离与感染性患儿分住，严格探视制度，避免到人多的公共场所。2.加强皮肤护理保持床铺清洁，注意皮肤清洁、干燥，帮助患儿勤剪指甲；静脉穿刺后按压局部直至不渗液为止；少用肌内注射。3.监测体温及白细胞计数。预防感染 1、激素疗效判断（治疗8周进行评价）2、观察糖皮质激素的副作用①注意观察血压变化，每日测血压1-2次②注意观察患儿大便颜色，注意保护胃黏膜，如给牛奶、面汤或软食，避免空腹吃药，不吃坚硬或有刺激的食物。③注意库欣综合征如满月脸、多毛、向心性肥胖、皮肤紫纹等表现。观察药物疗效及副作用 1．关心、爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励患儿说出内心感受；恢复期可组织一些轻松的娱乐活动，适当安排学习。2．对由于形象改变而引起焦虑者，应多给予解释，说明药物反应是暂时的，停药后会恢复正常。心理支持及减轻焦虑 1．说明本病的病程长，长期用激素治疗出现的副作用都是暂时的，使家长及患儿树立信心。2．讲解本病患儿活动及饮食的要求及如何自我观察并发症的早期表现。3．出院时指导家长遵医嘱继续按要求服用激素；说明感染和劳累是造成复发的主要诱因；强调患儿预防接种要待停药1年后方可进行，否则可能引起肾病复发。健康指导 病例2患儿男，5岁，以浮肿伴排泡沫尿2个月，阴囊水肿2天为主诉入院。2个月前出现颜面部浮肿排泡沫尿，无头痛、头晕，无尿量减少，在当地医院查尿常规：蛋白（3+），红细胞（+），予治疗（具体不详）无好转，2天前全身浮肿加重，出现阴囊水肿、发亮。 查体T37.8℃，P108次/分，发育正常，神志清楚，面色苍白，心肺无异常，腹部移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿，阴囊明显水肿。 辅助检查尿常规：尿蛋白（4+），镜下红细胞（+）血浆总蛋白25g/L（正常值60-80g/L）白蛋白10g/L（正常值19g/L）总胆固醇6.0mmol/L（正常值2.86-5.98mmol/L）入院后予抗感染、利尿、激素等治疗后，症状好转。 问题1、此患儿最可能的诊断是什么？2、评估患儿目前的状况，列出主要护理诊断。 1、最可能的诊断是单纯肾病综合征 2、主要的护理诊断体液过多：与低蛋白血症、水钠潴留有关。营养失调——低于机体需要量：与大量蛋白由尿中丢失有关。有皮肤完整性受损的危险：与高度水肿有关。有感染的危险：与免疫力低下有关。潜在并发症：药物不良反应，与长期应用糖皮质激素及免疫抑制有关。 泌尿道感染(urinarytractinfections)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。2岁以下小儿发生率较高，女孩多于男孩。第四节泌尿道感染 下尿路按侵袭部位按尿路部位按症状有无慢性尿道炎膀胱炎肾盂肾炎无症状性症状性UTIs分类上尿路急性按病程 泌尿道感染直接蔓延淋巴感染血行感染上行感染感染途径大肠埃希菌多种病原体易致病因素病因与发病机制 临床表现①急性感染（病程6月内）因年龄不同表现不一新生儿：全身症状为主，多为血行感染。婴幼儿：女性多见，全身症状重，以发热最突出，由于尿频可致顽固性尿布皮炎；年长儿：表现与成人相似，下尿路感染以膀胱刺激症状为主，上尿路感染多有发热、寒战、腰痛等。 ②慢性感染：指病程在6个月以上。主要是间歇出现前述表现，反复发作者可有贫血、发育迟缓，重症者肾实质损害，出现肾衰竭及高血压。临床表现 辅助检查（1）尿常规检查：白细胞＞5个/HP，脓细胞成堆或有白细胞管型。膀胱炎者可有较多红细胞。（2）尿细菌学检查：菌落计数≥105/ml可确诊，在104‾105/ml为可疑，≤104/ml为污染。（3）肾功能：慢性者可有不同程度损伤。（4）影像学检查：对反复感染者可检查有无畸形和膀胱输尿管反流。 治疗要点治疗关键：控制感染祛除病因缓解症状防止复发和保护肾功能。 一般治疗-急性期卧床休息-多饮水，清洁外阴-供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强抵抗力。-对症治疗：高热降温，尿路刺激症状明显者可口服碳酸氢钠碱化尿液。治疗要点 抗菌药物应用：-上行感染首选磺胺类药，SMZ50mg/kg.d,bid,po,连服7-10天-全身症状重或血行感染多选用氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松或氨基糖苷类药物，疗程共10-14天。-用药后连续3天进行尿细菌培养；若24小时尿培养阴性，则有效，否则按培养结果调整；停药1周后再做尿培养一次。治疗要点 第四节泌尿道感染护理评估护理诊断及合作性问题护理措施泌尿道感染患儿的护理 护理评估健康史身体状况 健康史有无抵抗力降低的诱因如受凉、营养不良及长期用免疫抑制剂等；发病前有无大便后未及时清洗被污染的会阴部、幼儿坐地玩耍致尿道口污染、留置导尿管、尿路损伤或异物等；慢性感染者注意有无泌尿道畸形。 身体状况临床表现辅助检查 护理诊断及合作性问题与感染有关体温过高与泌尿道炎症刺激有关排尿异常 1、休息：急性期卧床休息，多饮水。2、饮食：发热患儿给予易消化富营养的流质或半流质饮食。3、降温护理措施维持正常体温 1、观察患儿排尿频率、尿量、排尿时的表情及尿液性状并记录。2．保持会阴部清洁3、婴幼儿哭闹、尿道刺激症状明显者，可应用654-2等抗胆碱药。4、按医嘱应用抗菌药物，注意药物副作用。5、定期复查尿常规和尿培养，以了解病情变化和治疗效果。护理措施减轻排尿异常 1、强调勤给患儿换尿布，尿布用开水烫洗、晒干。指导家长配合取尿。2、保持会阴部清洁、干燥，便后清洗臀部时要自前向后擦洗。3、强调出院后的随访时间和次数，急性感染每月随访1次，连续3个月，反复发作者每3‾6个月复查1次，共2年或更长时间。4、介绍本病的预防要点。护理措施健康指导 急性肾炎的主要临床表现？青霉素治疗肾炎的疗程？急性肾炎严重病例的合并症？急性肾炎水肿多从何处开始？正常尿量、少尿、无尿（婴幼儿、学龄前、学龄期）应如何安排急性肾炎患儿的活动？作业及思考题 肾病的临床四大特点是？肾病治疗首选药物是？肾病常见并发症？单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现有何异同？肾病水肿的特征？激素使用强的松，隔日顿服的目的是？激素治疗肾病的疗效判断？作业及思考题 泌尿道感染的主要病源，它的感染途径有哪些？新生儿的泌尿道感染的主要临床特点？上尿路感染症状重者，抗生素治疗的时间？作业及思考题 谢谢！