多层螺旋ct血管造影在椎动脉型颈椎病诊断中的应用价值

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多层螺旋CT血管造影在椎动脉型颈椎病诊断中的应用价值［摘要］目的通过与MR血管造影及介入性血管造影（DSA）对比，探讨多层螺旋CT血管造影（CTA）在椎动脉型颈椎病诊断中的价值。方法32例椎动脉型颈椎病患者均行DSA、MRA、CTA检查，狭窄血管的狭窄度数据做对比及相关性分析。结果32例患者有52例椎动脉狭窄，其中12根椎动脉有两处及两处以上狭窄。椎动脉斑块21例，单纯椎动脉被颈椎骨质增生压迫致狭窄46处；先天性颈椎横突孔狭窄2处；椎动脉开口处狭窄3处。MSCTA、MRA所得数据与DSA均呈相关性（γ分别约为0.83、0.71，P<0.05）。结论MSCTA检查准确、全面、无创，具有很高的临床价值。［关键词］椎动脉；颈椎病；血管造影术；体层摄影术；X线计算机12 椎动脉型颈椎病是由多种因素引起椎动脉遭受刺激或压迫以致血管迂曲、狭窄造成椎动脉供血不足为主要症状的综合征，临床主要依据有无头晕等临床症状进行诊断，真正能够显示椎动脉情况的影像方法主要有传统放射介入性数字减影血管造影术（DSA）、MRA及最新的MSCTA，正确评价及使用3种检查方法是临床面临的课题之一，特别是多层螺旋CT扫描及后处理技术应用于血管造影以来，对椎动脉的显示引起临床的关注［1］，本文旨在通过与DSA、MRA做对比，探讨MSCTA的临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料我院自2005年7月~2006年7月由临床诊断的椎动脉型颈椎病32例，其中男14例，女18例，年龄最小51岁，最大89岁，平均（70.3±17.7）岁，高血压病14例，高血脂4例，糖尿病3例，头晕16例，晕厥4例，一过性黑矇12例，短暂性意识障碍（TIA）4例。纳入标准：（1）有完整临床资料，满足临床对椎动脉型颈椎病的诊断标准［2］；（2）均行DSA检查，并且结果为阳性；（3）DSA检查前后1周内行MSCTA及MRA检查。12 1.2仪器与方法1.2.1血管成像设备使用Philipsintegris血管机采用正侧位和双斜位投照，以8ml/s的速度注射非离子型造影剂（omnipaque300）6ml成像，然后以2.5ml/s的速度注入非离子型造影剂23ml，所有患者均行旋转DSA成像。1.2.2MR设备为1.5特斯拉高场磁共振仪（Gyroscanintera1.5T，Philips）采用相控阵脊柱线圈，扫描采用三维相位对比法，经肘静脉注射15ml钆喷葡胺（GD-DTPA）后扫描，扫描参数为：TR：15ms，TE：3.4ms，翻转角15°，FOV：300mm×150mm，层数50层，层厚1mm，层间隔0.8mm，矩阵为192×256，平均叠加次数（NSA）为2，设定流速为70cm/min，扫描完成后进行各个方向3D重建。1.2.3MSCT设备为64排螺旋CT（Aquilion64，Toshiba）采用螺旋扫描模式。探测器为0.5mm×64排，旋转速度为0.512 s/圈，pitch值为13.2，进床速度为6.6mm/s，管电压135kV，管电流350~440mA，增强扫描时间为6.5~8.2s，FOV为25cm×25cm，矩阵512×512。注射器为Nemoto双筒高压注射器，造影剂为碘海醇350（含碘量350mg/ml）50ml/人次，注射速率为3.5ml/s。采用静脉团注法，造影剂注射完成后注射40ml盐水冲洗血管。增强扫描采用阈值触发法，检测ROI取在主动脉弓处，触发阈值为150HU。所得容积数据并传至Vitrea2.0工作站，进行3D重建、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、血管探针分析（PROBE），最大密度投影（MIP）等后处理。1.3观察及评价方法将椎动脉图像归纳为以下4种表现：正常、管腔变细、管腔局限性狭窄和椎动脉闭塞。椎动脉变细定义为管腔普遍变窄，约为正常的30%以下。管腔局限性狭窄是指病变范围较局限，由内膜可见隆起或扁平的斑块或局部有外压表现，血管闭塞是指未见远段血管显影或管腔全部闭塞。血管的狭窄程度判断标准为血管最窄处的狭窄度，轻度≤50%，中度50%~75%，重度≥75%。12 1.4统计学方法所有数据的统计学分析均采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。CT、MR所得数据组分别与PSA数据组做两两配对t检验，并做相关性分析。2结果以单根椎动脉为计数单位和观察对象，32例患者DSA检查均为阳性，MSCTA、MRA、DSA检查结果分别见表1、表2。MSCTA组与DSA组间两两配对t检验，差异无显著性（P>0.05）；MRA与DSA组间差异无显著性（P>0.05）。MSCTA显示32例患者共有52根椎动脉狭窄，其中12根椎动脉有两处及两处以上狭窄。其中：椎动脉斑块21处，其中软斑4处，硬斑7处，混合斑10处。单纯椎动脉被颈椎骨质增生压迫致狭窄46处；先天性颈椎横突孔狭窄2处；椎动脉开口处狭窄3处；合并椎动脉血管扭曲7处；合并椎动脉起源异常1例（左椎动脉直接起源于主动脉弓）。12 MSCTA对于椎动脉狭窄程度判定得到的数据与DSA数据呈明显正相关性（γ≈0.83），MRA所得数据与DSA呈相关性（γ≈0.71）。表132例椎动脉型颈椎病患者的椎动脉MSCTA、MRA、DSA表现（略）表2局限性狭窄椎动脉血管狭窄程度分级（略）注：血管变细例数因属先天性改变计入正常级；闭塞血管不计入本表3讨论3.1发病因素及机制由于颈椎软骨退变和（或）椎动脉本身退行性变而导致椎动脉供血不足是椎动脉型颈椎病的常见原因，多数学者认为该病的发病因素及机制是多元的。其中，钩突关节增生肥大的关节突压迫椎动脉造成扭曲狭窄，颈椎失稳刺激椎动脉周围交感神经而引起椎基底动脉挛缩，椎动脉自身动脉硬化斑块形成以及颈椎横突孔骨性狭窄均可引起椎基底动脉的血流动力学障碍［3，4］。3.2MSCTA在诊断椎动脉型颈椎病中的价值12 MSCTA可以采集整个目标区域内的所有容积信息，并根据检查目的进行有选择性的三维重建、多平面重建、曲面重建，达到对整个血管形态、走行、管壁及管腔内外情况的精细显示。在椎动脉型颈椎病的诊断中，不仅可以提供椎动脉狭窄的直接证据，而且可以显示引起椎动脉狭窄的原因［5］。本研究中，外压性病变压迫致使椎动脉狭窄是主要病因之一，MSCTA显示主要为颈椎骨质增生引起，对临床治疗具有明确的指导价值。动脉硬化斑块形成是引起椎动脉狭窄的另一大病因，可清晰显示的斑块达到21处，有证据表明斑块的存在不仅造成了椎基底动脉系统供血不足，而且很可能是大部分大脑后循环系统梗死的血栓来源［6，7］，因而本研究认为椎动脉MSCTA检查对于临床制订治疗方案具有重要意义。另外，本研究中有2例椎动脉起始部局限性狭窄，致使椎基底动脉系统供血不足，而DSA显示为阴性，分析原因，可能为DSA插管后忽略椎动脉开口处狭窄所致，因而在高度怀疑椎基底动脉系统供血不足而无明显直接证据时，MSCTA检查具有一定意义。3.3MSCTA与DSA及MRA的比较12 DSA一直以来被认为是诊断椎动脉狭窄的金标准。可以准确地显示血管狭窄的部位及程度，动态观察造影剂到达情况，对于动脉畸形和侧支循环的显示具有特殊意义。然而DSA也具有其局限性，其一是有创性，并对操作人员也具有一定辐射危害，另一方面在显示血管狭窄的原因方面有较大欠缺，不能显示血管管腔外的情况如外压病变或斑块形成等。因此在进一步指导治疗时，具有一定盲目性。在本组研究病例中，DSA对血管的狭窄显示均清晰，但是，对于局限性血管狭窄显示清晰准确，但是要结合X线平片、超声等分析引起狭窄的原因，有时是不准确的。对于椎动脉起源异常病例，插管较困难。与DSA相比，MSCTA的显著优势在于：（1）具有无创性，患者易接受；（2）不仅可以准确显示血管狭窄程度，而且可以明确狭窄的原因，对治疗方案的制订具有重要的指导作用。MR血管成像是一种安全、无创的血管检查技术，目前主要采用相位对比法（phasecontrast，PC）和时间飞跃法（timeof12 flying，TOF）对血管进行成像。不仅可以从总体上了解血管的形态结构，而且反映了血流方式与速度等血管功能的信息，为同时获取周围血管系统的解剖和功能信息提供了可能，没有骨骼伪影干扰是其主要优势之一。但MRA在椎动脉检查方面亦有其局限性，由于成像矩阵较小而采用的平滑重建技术，在轻度血管狭窄病例中易低估血管狭窄程度。同时，MRA受慢血流、湍流及化学位移效应的影响，而使血流信号改变，在中、重度血管狭窄病例中常有夸大狭窄程度的倾向［8，9］。同时，MRA存在与DSA同样的问题，对血管壁及血管外组织的显示欠佳，必须与MR平片相结合才能确定血管狭窄的病因。本研究中，MRA存在高估或低估血管狭窄程度的倾向，与DSA数据的相关性明显低于MSCTA，特别是在狭窄程度较重时由于信号的丢失，易被认为血管闭塞。与MRA相比，MSCTA对于狭窄的显示与DSA结果更具有一致性，受到的干扰因素明显少于MRA，因而显示更加准确。有研究认为［10］，MSCTA有可能取代DSA成为血管狭窄的金标准，不仅显示准确、全面、细致，而且无创、重复性好，图像更加直观可信，具有很高的临床价值。　　［参考文献］1Ertl-WagnerB，BruningR，HoffmannRT，etal.DiagnosticevaluationofcarotidarterystenoseswithmultisliceCTangiography.Reviewoftheliteratureandresultsofapilotstudy.Radiology，2004，44（6）:960-966.12 2孙宇，李贵存.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31（8）：472-476.3KimJH，ShinT，ChangD，etal.Temporalparttemofbloodvolumechangeincerebralinfarction.Evaluationwithdynamiccontrasten-bancedT2-weightedMRimaging.AJR，1998，170（7）:765-770.4范梓航.椎动脉型颈椎病研究进展.伤残医学杂志，2005，13：57-59.5LellM，AndersK，LeideckerC，etal.CTAofcarotidarterywithdifferentscannertypes.Radiology，2004，44（6）:967-974.12 6徐德水，奕红梅.椎动脉型颈椎病发病因素与检查方法的探索.临床放射学杂志，1998，17（6）：371.7EsrolGJ.Fisherandthehistoryofcarotidarterydisease.Stroke，1996，27（1）:559-560.8孙健明，时德，赵渝，等.动脉瘤，动静脉瘘模型在CDFI、CTA、MRA、DSA的表现.中国医学影像技术，2005，35（1）：26-28.9ChriesMA，祁吉，范占明，等.临床磁共振血管成像.北京：人民卫生出版社，1998，407-421.12 10JosephsonSA，BryantSO，MakHK，etal.EvaluationofcarotidstenosisusingCTangiographyintheinitialevaluationofstrokeandTIA.Neurology，2004，63:457-460.12