吻合器痔上黏膜环切术后大出血原因分析

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1、吻合器痔上黏膜环切术后大出血原因分析【摘要】目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)术后大出血的原因及预防。方法：回顾性分析2004年10月至2007年1月的145例PPH手术病例资料并复习文献。结果：发生PPH术后大出血7例，经再次手术治愈。结论：术前充分的肠道准备、术中正确操作、术后妥善管理及详细的出院指导是预防PPH术后大出血的关键。【关键词】痔上黏膜环切术吻合器痔大出血吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是国内近几年来开展的一种治疗中重度痔的新式手术，术后大出血是PPH手术较严重的并发症，常需再次手术处理。我院2004年10月至2007年1月共做PPH手术

2、145例，其中发生术后大出血7例。本文分析了PPH术后大出血的发生原因及预防措施，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组145例患者，其中男性77例，女性68例。年龄16岁～82岁，平均年龄43岁。环状混合痔103例，Ⅲ～Ⅳ7度内痔39例，直肠黏膜脱出3例。121例采用国产可重复性直管型肛痔吻合器，18例采用国产一次性肛痔吻合器，6例采用强生肛痔吻合器。　　1.2术后大出血情况　　本组病例发生术后大出血7例，出血率为4.8%，其中男性5例，女性2例。3例术后12h内出血，出血量为500ml～1000ml，另4例分别在术后第6天、第7天、第15天

3、、第28天出血，出血量约200ml～500ml，出血表现为肛门流血，敷料渗血，直肠内有少许血凝块，其中2例12h内出血的病例伴有血压下降及脉博加快等早期休克症状。　　1.3出血的处理　　本组7例术后大出血者有6例经肛门镜行缝扎止血，并以凡士林纱布卷压迫肛管及直肠。其中2例在腰麻下手术，5例在局麻下手术，术后未再出现大出血情况。1例术后第28天出血者系吻合口处直肠黏膜水肿糜烂致弥漫性渗血，给予抗炎、口服云南白药及直肠黏膜保护剂（太宁栓）塞肛治疗2周后出血停止。　　2讨论7自Longo于1998年开始应用PPH治疗中重度痔以来，由于该手术手术时间短，术后疼痛较轻

4、，恢复快，优于传统的外剥内扎术，故已被临床普遍应用，取得了显著的临床疗效。随着广泛应用及长期随诊，PPH术亦有一定的并发症，其中术后大出血是PPH术较严重的并发症，文献报告多在0.4%～5.3%之间（见表），本组病例术后大出血率为4.8%。PPH术后大出血多发生在术后当天至1个月左右，出血量多在200ml～1000ml，术后12h～24h内发生出血为早期出血，术后1周～1个月左右发生出血为迟发性出血。药物治疗及局部压迫多不能有效控制出血，必须在腰麻和局麻下行缝扎术方能彻底止血。导致PPH术后大出血的原因较多，主要有术前准备、吻合器机械故障、术中操作、术后管理

5、及出院指导五个方面，现就PPH术后大出血的产生原因及预防措施作如下论述。表1部分作者报告PPH术后大出血情况（略）　　2.1术前准备不充分　　本组1例术后第6天大出血患者，因有习惯性便秘史，术前肠道准备不充分，术后大便干结，患者努力排便时，肛管过度扩张，造成吻合口撕裂而发生大出血。因此，术前应进行充分的肠道准备，术前3d开始给予番泻叶泡服及口服甲硝唑，尽量清除肠道内细菌及成形大便。有习惯性便秘史者应提前1周做肠道准备，要求术前末次排便应为黄色稀水样大便方可手术。　　2.2吻合器机械故障7　　本组3例术后12h内出血患者均采用国产可重复性直管型肛痔吻合器，出血

6、原因可能为机械故障。直管型肛痔吻合器使用寿命为60次，但在消毒过程中易和其他返流手术器械挤压使弹簧管变形，且污物堵塞调节螺母造成连接杆丝口变形，加之在使用过程中的人为因素，使用不到60次就会出现故障。本组3例术后早期出血患者分别是第47个、第48个、第54个使用直管型肛痔吻合器的患者。吻合器机械故障最常见状况有：弹簧管上弹片松懈，使抵钉座和弹簧管产生间隙，切割缝合时，抵钉座距离过远或者脱落，切割不完整，缝合钉不回头；连接杆变形会使钉仓在没有击发的情况下刀片自动弹出，使钛钉脱落，造成只切割不缝合。　　2.3术中操作不当　　造成术后大出血的术中操作因素有以下几点

7、：吻合口7位置过低而累及肛垫［2］。因为肛垫黏膜下有丰富的血管网，血供十分丰富。若吻合口累及肛垫则可增加出血机会；做荷包缝合时缝合组织太浅导致吻合口较薄弱，吻合钉脚间组织少，压力不够易导致吻合口撕裂而发生大出血［6］；直肠黏膜缝合不完整，导致切割亦不完全；吻合器击发前尾端的调节镙杆未拧紧，导致钉合不牢固，钛钉不能起到压迫黏膜下血管的作用［8］；术中过度依赖电刀焦痂止血；术后排便后焦痂脱落易导致大出血。本组一例术后第28天出血患者，经肛门镜检查发现吻合口处直肠黏膜水肿糜烂，广泛渗血，创面有较多线头。出血原因考虑为采用1号丝线缝合吻合口，且缝合过多，引起局部水肿

8、所致。为预防术后大出血，术中操作时应注意以下几点：荷