附件1：中关村社会组织专项工作支持资金申报书（A …

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1、附件1:中关村社会组织专项工作支持资金申报书(A类)社会组织名称：申报日期：中关村科技园区管理委员会制12填报说明1.承诺书需法定代表人亲笔签字并加盖公章。2.申报书内容是中关村国家自主创新示范区社会组织专项工作支持资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。3.申报书纸质材料一式贰份加盖公章（含骑缝章），电子版材料发送至指定邮箱（fso@zgcngo.org）。12承诺书本社会组织郑重承诺：本社会组织在中关村社会组织专项工作支持资金的申报过程中，对所提

2、供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日12表一社会组织基本信息表（说明：已申报2018年中关村社会组织建设支持资金的单位无需填写此表）组织名称成立时间开户银行名称及12位交换号账号统一信用代码或组织机构代码注册资金业务主管单位或业务指导单位经费来源办公地址联系人手机邮箱会长（理事长）姓名联系电话工作单位及职务秘书长（院长）姓名联系电话社会组织简介（200字以内）2017年参加年检情况□合格□基本合格□不合

3、格□未参加年检注：2017年参加年检情况请依据2016年度年检结论通知书填写并附结论通知书复印件。122016年度年检结论通知书12表二专项工作支持资金申报表一、申报要求1.申报项目分为品牌类和创新类。品牌类项目是指连续开展两年以上、有较大社会知名度和影响力、服务对象认可度较高的项目，经评定后将给予优先支持，请注明连续开展年限；创新类项目是指支持时段内（2017年1月1日至12月31日）新开展的项目；2.每家社会组织可申报2个项目，申报项目中含研究类项目时可申报3个项目；3.行业（产业）研究只限单个

4、研究成果不可打包申报。4.组织系列活动按照活动类项目申报并提供每一场活动的证明材料。二、申报项目汇总表单位：万元序号项目名称项目起止时间项目类别（请勾选）支出金额申请支持金额大类小项1□品牌类（连续开展年）□创新类□品牌活动□平台建设□行业（产业）研究（下拉选项）项目简介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。12序号项目名称项目起止时间项目类别（请勾选）支出金额申请支持金额大类小项2□品牌类（连续开展年）□创新类□品牌活动□平台建设□行业（产业）研究项目简

5、介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。序号项目名称项目起止时间项目类别（请勾选）支出金额申请支持金额大类小项3□品牌类（连续开展年）□创新类□品牌活动□平台建设□行业（产业）研究项目简介（不超过300字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。注：申请支持金额不超过支出金额的50%。三、具体申报项目绩效报告（说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下）（一）与中关村发展相关程度项目与中关村发展相关程度，包括与示范区工作要点的相

6、关性，是否是中关村管委会支持开展（中关村管委会支持开展形式包括给予资金支持、委托相关社会组织承办、主管领导参与活动），以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展、行业自律健康发展等方面促进作用的情况。12文件依据文件条款及表述管委会支持形式如：中关村国家自主创新示范区2017年工作要点如：（十二）打造中关村标准、检测认证品牌。持续发布“中关村标准”，打造“中关村标准”品牌。□资金支持□委托承办□领导参与对示范区发展的促进作用（300字以内）（二）项目创新性内容创

7、新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、实施方式创新（如联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展）等情况。内容创新（300字以内）实施方式创新（200字以内）（三）项目成效参加人数、服务人次、成果应用、取得的工作效果等情况。1.行业（产业）研究名称研究起止时间发布形式发放范围12是否被中关村管委会采用□是□否主要内容及课题成果转化成效（300字以内）注：发布形式是指出版发行、印刷成册、在期刊杂志发表等；发放范围是指全国发行、在北京市内、在会员内部发放等。

8、2.品牌活动名称举办时间地点参与人数内容及效果（200字以内）3.平台搭建名称建立时间线上平台更新频次/线下平台服务次数线上平台日浏览量/线下平台服务人次主要服务群体、提供服务的内容及效果（四）项目基础121.项目资金投入情况；2.项目对社会组织自身核心服务能力的促进作用，包括项目是否围绕社会组织核心服务能力开展（主要说明会员参与项目活动情况、项目服务企业、会员的数量和质量情况）、项目对社会组织发展的促进作用等情况。资金投入（万元）对自身自身核心服务能力的促进作用（3