附件3：中关村硬科技孵化器支持资金项目申报书doc

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1、附件3中关村国家自主创新示范区硬科技孵化器支持资金项目申报书项目名称：项目申报单位：（盖章）项目实施周期：年月至年月中关村科技园区管理委员会制年月日填写说明1.申报书各项内容及附件是申报中关村国家自主创新示范区硬科技孵化器支持资金的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容应真实、准确、全面、客观，文字表述明确，严禁弄虚作假。2.项目名称应清晰、准确反映项目实施内容，名称不宜宽泛，字数不得超过25字，原则上不得出现外来语，应用中文表达。申报书中的单位名称，请填写全称，并与单位公章一致。项目书中外来语要同时用原文和中文表

2、达，第一次出现的缩略词，须注明全称。申报书用计算机打印填报（A4），字迹要工整清楚，页面整洁。申报书标题统一用黑体小三号字，申报书正文部分统一用仿宋四号字填写。正文（包括标题）行距为固定值26磅。凡不填写的内容，请用“无”表示，各栏不够时，可自行加页。3.项目经费要求同时编制机构投资经费。要结合项目申请书中有关项目实施内容、项目实施总体目标及考核指标、项目实施进度和年度目标等内容认真编制。4.项目申报书需打印一式两份（A4幅面，双面印刷，简装成册），在封面、骑缝加盖申报单位公章。5.申报单位须提供相关证明材料复印件，附件需每

3、页加盖公章。承诺书本单位郑重承诺：本单位在申报中关村示范区硬科技孵化器建设相关项目过程中，所提供的一切书面申报材料信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容，申报书视为无效，自动放弃申报资格。此次申报的项目未获得北京市级财政资金支持。申报单位（公章）：法定代表人签字：年月日一、申报主体申报主体全称申报主体简介(主营业务、人员与组织机构、发展现状等,限200字)企业财务情况（单位：万元）上年度营业收入上年度收入增速上年度利润上年度纳税联系方式姓名职务手机E-mail负责人联

4、系人二、联合申报主体联合申报主体名称申报主体类型□企业□产业联盟□民办非企业□高校、科研院所□社会团体□其他（请自填）联合申报主体简介(主营业务、人员与组织机构、发展现状等,限200字)企业财务情况（单位：万元）上年度营业收入上年度收入增速上年度利润上年度纳税与申报主体合作关系（联合申报主体盖章）联系人职务手机E-mail三、孵化器基本情况孵化器名称运营主体项目所属领域（只选择一个领域）□新一代信息技术□集成电路□医药健康□智能装备□节能环保□新能源智能汽车□新材料□人工智能□软件和信息服务业□科技服务业□其他（请自填）获得

5、各级政府支持情况按照支持时间、支持单位（包括国家部委以及各区政府）、支持方式（包括政策支持、资金支持等）填写聚焦高精尖产业领域平台建设期限年月日至年月日已在孵企业家数家属于平台聚集高精尖产业在孵企业家数家可支配孵化场所所在地址（如有多个孵化场所，请说明）孵化场所建筑总面积m2其中：在孵企业可使用面积m2其中：公共服务面积m2具有专业技术服务能力情况提供增值服务情况已获得相关资质认定和奖励情况四、投资情况（单位：万元）2018年6月1日-2019年8月31日总投资情况计划投资与完成情况计划投资已完成1.设备及材料购置和租赁费2

6、.运营经费2.1人员费2.2研发费2.3贷款利息2.4展览展示等活动2.5信息化建设费2.6产业对接服务3.房屋租赁费合计申请资金金额申报主体营业执照、银行开户许可证、与联合申报主体件相关证明材料、在孵企业孵化证明材料等请附后。投资情况相关合同、发票、记账凭证等复印件请附后。五、2019年年度目标和建设实施进度2019年2019年度目标2019年已实施内容六、已购置仪器设备费用明细：（单价在5万元以上，含5万元）名称型号数量金额（万元）经费来源购买时间主要用途合计七、入孵企业名单序号企业名称法人代表注册时间入孵时间注册资本（

7、万元）注册地址联系人联系电话企业所属高精尖产业领域123456填表说明：1、名单数量原则上不少于10家。2、企业所属高精尖产业领域参考以下分类：□新能源智能汽车产业，□集成电路产业，□智能装备产业，□医药健康产业，□节能环保产业，□新材料产业，□新一代信息技术产业，□软件和信息服务业，□人工智能产业，□科技服务业。八、毕业企业名单序号企业名称法人代表注册时间注册资本（万元）注册地址上年度营业收入（万元）上年度纳税总额（万元）企业获得称号联系人联系电话企业所属高精尖产业领域123456填表说明：企业所属高精尖产业领域参考以下分

8、类：□新能源智能汽车产业，□集成电路产业，□智能装备产业，□医药健康产业，□节能环保产业，□新材料产业，□新一代信息技术产业，□软件和信息服务业，□人工智能产业，□科技服务业。九、核心团队项目实施单位：　　　　　　　　　　　项目参与单位：核心管理团队姓名性别出生年月职务（职称）学历从事专业