妊娠合并心脏病的麻醉风险--综述全文

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1、麻醉相关新技术、新业务进展妊娠合并心脏病的麻醉风险上海交通大学附属仁济医院，200001张晓怡王珊娟摘要妊娠与分娩引起的心血管功能变化对于妊娠合并心脏病患者，妊娠与分娩的风险大大增加。随着儿科心脏病学和心脏外科学的发展，虽然当年的心脏病患儿已有85%以上治愈，但其中的50%构成了目前育龄妇女中相当一部分的妊娠合并心脏病患者[1]，不得不引起我们重视。处理妊娠合并心脏病无论对于产科医师还是麻醉医师都是一个挑战，要求麻醉医师综合掌握孕产妇的病理生理变化，在此基础上进行麻醉风险评估和治疗准备。本文讨论妊娠合并心脏病患者的发病情况、病理生理变化、麻醉选择及处理，提出应对的麻醉策略及麻醉用药指导，以降

2、低麻醉对孕产妇的影响，提高麻醉安全。关键词妊娠心脏病麻醉风险1.妊娠合并的心脏病概况1.1先天性心脏病在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病占35%-50%，位居第一。先心病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力，对育龄女性，原发性肺动脉高压是妊娠的禁忌，这类患者的死亡率仍然位居先心病的首位，达到30%-50%[2]。其次为主动脉瓣膜病变[3]，主要由于心内膜炎（平均每8000例中会出现1例）或主动脉解剖异常引起，如马凡氏综合征[4]。第三位则是先天性冠脉解剖异常引起的心肌梗死，在妊娠合并心梗中占30%[5]。缺血性心脏病较少，平均每10000例中大约会出现1例[6]。1.2获得性心脏病包括风湿

3、性心脏病、心肌炎、心肌病、妊高征性心脏病和红斑狼疮的心脏病变等，其中，风心病的发病率在发展中国家仍然居高不下，常见单纯二尖瓣狭窄[7]，死亡率为5%，病变严重伴有肺动脉高压者是妊娠的高危人群。在系统性红斑狼疮患者中，瓣膜增厚、瓣膜赘生物形成等较常见，据报道[8]，有10%的患者可发展为严重瓣膜疾病，出现左心衰症状。尽管妊娠合并继发性肺动脉高压的孕产妇死亡率高达32%[9]，获得性心脏病对孕产妇的影响却不仅仅局限于肺动脉压力的增高，冠脉挛缩、心肌扩张受限等都会引起血流动力学的异常改变，使妊娠的风险增加。2.妊娠合并心脏病的麻醉风险2.1妊娠合并心脏病的生理及病理变化正常妊娠时，机体会出现血容量

4、增加、心率加快、心输出量增加和外周血管顺应性降低[1]。因胎儿代谢的需求，妊娠时孕妇的血容量可以增加30%-50%，从孕6周时开始，孕20-24周时达高峰，直至妊娠结束。血容量的增加，心输出量也相应增加了30%-50%，同时，通过瓣膜时的血液流速也加快，出现轻度的二尖瓣和三尖瓣返流[10]。妊娠时外周血管顺应性的降低幅度在30%左右，而肺血管顺应性的降低,在一定程度上弥补了血流的增加。妊娠分娩时，疼痛、焦虑、子宫收缩等同样对血流动力学的影响。如宫缩使心率和血压瞬间增加50%以上，大约300ml-400ml的血液从子宫进入循环，心输出量相应增加50%。产后，由于下腔静脉的突然减压，回心血量增多

5、,心输出量增加到60%-80%。因而产后的风险仍然存在，也是各种并发症的高发期[11]。对于合并有心血管疾病的孕产妇，妊娠时这些正常的生理变化则会导致机体的失代偿甚至母胎的死亡。肺动脉高压引起右心后负荷增加，从而使心室壁张力、心肌耗氧量以及冠状动脉阻力增加，冠脉血流减少；右心室在慢性压力负荷过重的情况下室壁肥厚，以克服增加的后负荷，从而维持正常的泵功能。当呼吸道感染、缺氧加重等原因使肺动脉压进一步增高，超过右心室的负担时，右心排量不完全，收缩末期存留的残余血液过多，使右室舒张末期压增高，右室扩张加重，最后导致右心衰竭[12]。孕妇由于无法耐受肺动脉高压引起的血流动力学变化，因而妊娠合并原发性

6、肺动脉高压被列为高危组[1]。二尖瓣狭窄时，左室流入道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚，以增强心肌收缩。随着瓣口面积的减少，左房压力逐渐增高，肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，血浆可渗出到毛细血管外；若压力上升过高过快，血浆及血细胞进入肺泡，临床上会发生急性肺水肿，出现急性左心衰竭。严重的肺动脉高压使右室肥厚扩张，终致右室衰竭。慢性二尖瓣狭窄可导致左房扩大，引起心房颤动，而心率增快使舒张期心室充盈时间减少，对肺循环的影响进一步加重[13]。2.2各类心脏病患者的妊娠风险在一项回顾性多中心研究[3]中发现，合并有心血管疾病的孕产妇在妊娠时其心血管事件发生率为13%。其独立因素

7、有：既往心脏病史、纽约心脏学会(NYHA)分级III或IV级或发绀、左心流出道梗阻、左心室收缩功能失调等（见表1）。表1：合并心脏病的妊娠的风险低危中危高危非复杂性左向右分流单个心室NYHA分级≥III级肺动脉狭窄未矫正的心肌缩窄妊娠期心肌病病史肺血管返流未矫正的紫绀肺动脉高压主动脉返流抗凝药物的应用主动脉直径>4cm的马凡氏综合征二尖瓣返流二尖瓣狭窄严重的左室功能失调二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄合并心脏病属高危妊