医疗机构执业登记

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1、医疗机构执业登记:1.《医疗机构注册登记申请书》附表1；2.《设置医疗机构批准书》3.医疗机构用房产权证明或使用证明；4.医疗机构建筑设计平面图；5.验资证明、资产评估报告；6.医疗机构规章制度目录；7.医疗机构法定代表人或者主要负责人以及卫生技术人员名录；8.医疗机构主要负责人及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书复印件；9.门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站还应当提供附设药房（柜）的药品种类清单；10.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购买发票、合格证的复印

2、件；11、公安消防部门出具的《建设工程消防验收意见书》或《建设工程消防验收备案结果通知书》；12、建设项目环境保护设施验收报告表；注：与医疗垃圾处理公司签订协议，提交复印件（每年校验也需要）。—5—附表1医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制—5—填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目

3、一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）

4、。10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。15、服务对象：填写要求同12。16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表

5、人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。—5—四、诊疗科目填写要求：23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。24、医疗机构凡

6、在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。26、诊疗科目注释：①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所

7、（室）等提供的服务；③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。五、人员情况填写要求：27、在每项空格中填写相应项目的人数。28、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼

8、儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。30