立井模板分项工程质量检验评定表

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1、立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-5.0m~-6.0m）工程量：1.0m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+20+30+20+25+20+15+25优良100%+10~+40+10~+30中+20+10+25+20+30+15+20+15下+25+15+20+25+20+20+25+20

2、2、模板到岩面距离（400）最小处上+35+40+50+10+35+40+40+95优良≥-50≥-30下+15+65+70+20+50+15+25+60允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝宽度现浇≤3砌块≤6最大处31122112100%优良2、轴线偏移≤5前端—————————后端————————3、两模板间高低差≤5最大处32343231100%4、接茬平整度≤10最大处42233453100%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期：2010　年5月25日立井模板分项工程质量检验评

3、定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井深（-6.0m~-7.0m）工程量：1.0m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+30+20+10+20+15+10+15+15优良100%+10~+40+10~+30中+10+15+20+25+15+15+20+25下+10+15+20+25+25+25+20+252、模板到岩面距离（400

4、）最小处上+60+20+40+50+50+70+25+85优良≥-50≥-30下+55+60+65+30+40+55+80+70允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝宽度现浇≤3砌块≤6最大处12213122100%优良2、轴线偏移≤5前端—————————后端————————3、两模板间高低差≤5最大处43322321100%4、接茬平整度≤10最大处65374534100%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期：2010　年5月25日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立

5、井井筒开凿工程部位：井深（-7.0m~-8.0m）工程量：1.0m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+15+30+20+10+10+30+25+15优良100%+10~+40+10~+30中+25+15+25+20+15+15+20+20下+25+15+20+25+15+15+10+202、模板到岩面距离（400）最小处上+105+70+

6、65+85+45+35+65+60优良≥-50≥-30下+60+80+40+15+70+55+130+50允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456781、接缝宽度现浇≤3砌块≤6最大处31321131100%优良2、轴线偏移≤5前端—————————后端————————3、两模板间高低差≤5最大处24431342100%4、接茬平整度≤10最大处73465622100%评定等级施工负责人（区、队长）：检验人员：核定等级监理单位：核定等级建设单位：检验日期：2010　年5月29日立井模板分项工程质量检验评定表工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程部位：井

7、深（-8.0m~-9.0m）工程量：1.0m保证项目检验项目质量情况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合设计、规程规定符合要求2、模板组装必须牢固可靠模板组装牢固可靠符合要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、模板半径（4952）有提升上+30+15+15+10+30+20+15+10优良100%+10~+40+10~+30中